浙江中和司法鉴定中心对一“镜面人”高坠事故致低位截瘫伴多发脏器破损的法医临床鉴定案

2018年6月10日，李某某在受雇他人工作时从高处坠落，胸背部与半米高左右突出水泥横梁撞击后受伤，伤后在宁波多家医院住院，诊断为“失血性休克、胰腺破裂、肝破裂、小肠破裂、截瘫、T12/L1椎间盘突出并脊髓受压，胸腰段椎体伴附件多发骨折”等，目前伤情稳定，仍在医院康复住院。现委托人委托本机构，依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布的于2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》标准，对蔡某某进行致残程度鉴定，并按照GB/T 31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》对其护理依赖程度进行鉴定，并按照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》对其误工、营养期限进行鉴定。

病史资料:

1.宁波某A医院手术记录及出院记录（住院号XXXX）

2018年6月10日，患者因“高处坠落致多处疼痛半小时”入院。查体：左季肋区压痛阳性，腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，肝区叩痛阳性，双下肢无法活动，下半身无知觉反应，上肢及脐以上知觉存。辅助检查：6月10日本院腹部CT：T12、L1椎体可见骨折，T11椎体可见向前移位，胸腰椎多发棘突骨折，脊柱周围可见散在气体影及皮下气肿影。检查结论：腹腔内少许气体影，胰头结构不清，左肾上腺结构不清，周围斑片状密度增高影，血肿考虑，左中腹部腹腔内渗出并血肿考虑，脊柱周围散在气体及皮下气肿，T12、L1椎体骨折并T11椎体向前滑移（T12/L2椎间盘突出并脊髓受压），胸腰段椎体附见多发骨折，全脏器反位，患者不配合，部分层面伪影多，结构不清。入院后急诊行胸腔闭式引流术，送手术室急诊行“小肠破裂修补、结肠部分切除、肝破裂修补、胆囊切除、胰腺破裂修补、回肠造口”，术中见腹腔脏器反位，肝周、脾窝、盆腔大量不凝血，十二指肠、胆囊窝、肝脏第Ⅵ段裂伤，长约5cm，深约3cm、活动性出血，胆囊挫伤，胆囊床撕脱活动性渗血，十二指肠挫伤，胰头钩突裂伤，横结肠、升结肠系膜撕裂，对应肠管血运异常，肠管颜色暗红、活力差，小肠距屈氏韧带约80cm处一直径1.0cm穿孔。术后送入ICU，予气管插管接机械通气，予抑酸护胃、化痰、护肝、止血、生长抑制针减少内脏血流、减少消化腺分泌、补液、输血抗休克等治疗。6月11日撤除呼吸机，拔除气管肠管，患者肺不张，痰多，氧饱和度不平稳，6月14日再次予气管插管，此后多次予纤支镜检查吸痰。6月19日腹部CT：腹腔置管后，左下腹造瘘后，胰头结构不清，左肾上腺肿胀，血肿考虑，肝下缘、脾下缘模糊，胰腺周围、两肾周及左腰大肌周围少量渗血性改变，全脏器反位，左侧8、9、11、12肋及横突骨折，T12、L1椎体骨折，T11椎体移位，相应椎管狭窄，下段胸椎及腰椎多发棘突骨折，附见：两侧胸腔少量积液，两肺下叶不张，右肺渗出性改变。6月20日予气管切开，后予抗感染。患者胸腔引流液颜色淡红色，每日引流130-250ml，气胸已吸收，腹部胆囊窝每日引流淡黄色液体0-235mL，目前腹腔每日超声检查，少量积液，脾窝引流管已予夹闭，引流液少，近期可予拔除，回肠造瘘口通畅，每日85-150mL引流液，同时有气体排出，6月20日予开始肠内营养，6月21日出现腹胀，予胃肠减压，目前胃管留置，今患者及家属要求转上级医院行胸腰椎手术治疗。于2018年6月21日出院，出院诊断：失血性休克，腹部闭合伤：胰腺破裂、肝破裂、小肠破裂、横结肠系膜撕裂、胆囊挫伤、腹腔出血，左侧多根后肋骨折，左侧气胸，双侧血胸，截瘫，T12/L1椎间盘突出并脊髓受压，胸腰段椎体附件多发骨折，T9椎体左侧横突及T10、T11椎体后方棘突骨折，左肾上腺血肿，细菌性肺炎，呼吸衰竭，双下肺不张，败血症？

2.宁波市某B医院出院记录（住院号XXXX）

2018年6月21日，患者因“高处跌落致多处疼痛11天”入院。入院查体：意识清楚，气管切开机械通气下皮氧饱和度98%，腹部见造瘘口，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力0级，双侧膝腱反射引不出，双侧Babinski征阳性。入院后予告病危，予重症监护、机械通气、抗感染等治疗。于6月26日行“脊椎骨折脱位内固定术”,7月7日拔除气切套管，7月8日出现皮氧下降，吸痰时痰量多，重新插回气切套管，7月29日予以拔除气切套管。出院诊断：失血性休克，败血症，腹部闭合伤：胰腺破裂、肝破裂、小肠破裂、横结肠系膜撕裂、胆囊挫伤、腹腔出血、左肾上腺血肿，左侧多根后肋骨折，左侧气胸，双侧血胸，截瘫，T12/L1椎间盘突出并脊髓受压，T9椎体左侧横突及T10、T11椎体后方棘突骨折，胸腰段椎体附件多发骨折，细菌性肺炎，呼吸衰竭，双下肺不张。

3.2019年1月10日宁波某康复医院病情简介

李某某于2018年8月4日入院后完善相关检查，予高压氧、抗感染、神经营养、抑酸护胃及康复训练等综合治疗。仍存在反复泌尿系感染，持续膀胱冲洗，间断夹闭尿管断裂膀胱功能及抗感染治疗。目前情况：神志清楚，双侧胸腹部束带感，留置尿管及右上肢PICC置管，腹外造瘘口通畅，骶尾部可见两处1×2cm创面，愈合佳，乳头水平以下深感觉消失，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力0级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：截瘫，T12/L1椎间盘突出并脊髓受压，T9椎体左侧横突及T10、T11椎体后方棘突骨折，胸腰段椎体附件多发骨折，创伤性胰腺破裂，创伤性肝破裂，创伤性小肠破裂，横结肠系膜撕裂，胆囊损伤，左肾上腺血肿，左侧多根后肋骨折，左侧气胸，双侧血胸，肺部感染，2型糖尿病，骶尾部褥疮，尿路感染。

1.检查方法

SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》及SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

2.检查所见

被鉴定人平躺卧位在床，神志清，精神可，查体合作。头面部无殊，颈软，活动可。胸骨剑突下可见长15.0cm纵行瘢痕，后背部可见长20.0cm纵向瘢痕。阴茎接导尿管，尿袋内见清亮黄色液体。左腹部见人工造瘘口，造瘘口接塑料袋，袋内干净。骶尾部可见两处1.0cm×2.0cm褥疮，一次性褥疮垫在位。双上肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双下肢肌肉严重萎缩，未见肌肉收缩，肌力0级，乳突平面以下深、浅感觉消失，腹壁反射（-），双侧跟膝腱反射消失，病理征（-）。家属及其自述：拿到身边的食物可以自主进食，无法独立起坐、翻身、平移，需要他人辅助才能完成，穿衣、洗澡完全依赖他人，可以自行使用拿到身边的洗漱工具完成清洁修饰，在床上小便，并且小便需用导尿管，同时有反复感染，医嘱建议使用一次性导尿管，在床上大便，且大便通过造瘘口，医嘱称无法回纳，需永久保留造瘘口。

3.阅片所见

宁波市某A医院2018年6月10日及2018年6月11日电子片3份（片号XXX）示：心脏反位，腹腔脏器反位；左侧多发肋骨骨折，左侧气胸，肺实质压缩，两侧胸腔少量积液，胸12、腰1椎体骨折，胸9-腰1椎体棘突及T9椎体左侧横突骨折，部分断端分离移位明显，胸9相应平面胸壁皮下其中，脊柱周围可见散在气体影，胸11、胸12椎体明显前后移位，胸11/胸12相应平面椎管骨质遮蔽，仅见小部分椎管间隙，提示该平面脊髓受压，横断可能。

宁波市某B医院208年6月21日的电子片1份（片号XXX）示：胸12、腰1椎体骨折并胸11-胸12椎体滑移（胸11向前），左侧多发肋骨骨折，胸12、腰1棘突骨折，腹腔术后改变，内脏反位，肝下缘及脾脏内侧缘局部边缘模糊，胆囊未见，右侧胸腔积液。2018年8月2日电子片1份（片号XXX）示：胸腰椎骨折术后改变，胸10-12、腰2椎体见金属内固定影；腹壁造瘘术后改变，内脏反位，胆囊未见。

根据委托人提供的现有材料，包括可采用的外部信息资料（摘录的病史及影像资料），结合本所鉴定人检验所见，分析如下：

2018年6月10日，李某某主诉“高处坠落致多处疼痛半小时”至宁波市某A医院住院，入院查及“左季肋区压痛阳性，腹平软，全腹轻压痛，肝区叩痛阳性，双下肢无法活动，下半身无知觉反应，上肢及脐以上知觉存”，出现下肢肌力障碍、深浅感觉及反射消失的神经功能障碍，符合胸腰部外伤后脊髓横断损伤的症状和体征。复阅其伤后所摄胸腹部CT片，可见胸9至腰1棘突骨折，相应平面胸背部皮下气肿明显，胸11、胸12椎体明显前后移位，胸11/胸12平面椎管遮蔽，提示该平面脊髓横断，与其出现该平面低位截瘫的损伤基础相符。同时李某某的胸腹部CT可见“左侧多根肋骨骨折、左侧气胸、胸腔积液、腹腔多发脏器挫裂，大量渗出”，予胸腔闭式引流术及剖腹探查，术中证实“腹腔大量出血，十二指肠、胆囊窝、肝脏Ⅵ段裂伤，胆囊挫伤，胆囊床撕脱，十二指肠挫伤，胰头钩突裂伤，横结肠、升结肠系膜撕裂，对应肠管血运异常，肠管颜色暗红、活力差，小肠穿孔”，经“小肠破裂修补、结肠部分切除、肝破裂修补、胆囊切除、胰腺破裂修补、回肠造口”等治疗。此后李某某并发肺部感染、尿路感染等，经对症治疗，目前呼吸功能及肺部感染控制可，小便仍使用导尿管，大便通过腹部造瘘口排出，双下肢肌肉明显萎缩，肌力0级，乳突平面以下深浅感觉消失，反射消失，截瘫未见恢复。

综上，认为李某某胸腰椎多发骨折伴棘突骨折、胸11/胸12平面脊髓横断后截瘫、腹腔脏器多发挫裂伤等损伤事实存在，符合高坠外伤形成，目前遗留截瘫（双下肢肌力0级）伴重度排便、排尿功能障碍的后遗症与本次外伤直接相关。依照我国《人体损伤致残程度分级》标准第5.1.1.4条之规定，其致残程度鉴定为一级。根据上述标准第4.4条致残等级划分原则之规定，李某某已属于致残率100%，故对其其他损伤不再评定致残程度。

李某某目前对拿到身边的食物可以自主进食，无法独立起坐、翻身、平移，需要他人辅助才能完成，穿衣、洗澡完全依赖他人，可以自行使用拿到身边的洗漱工具完成清洁修饰，在床上小便，并且小便需用导尿管，在床上大便，且大便通过造瘘口。参照（GB/T 31147-2014）《人身损害护理依赖程度评定》4.1“躯体伤残日常生活活动能力项目、评定分值和计算”、4.1.2“分值 躯体伤残日常生活活动能力10项评定分值见表1-表1 躯体伤残日常活动能力项目评分分值（100分）”之规定，李某某的日常生活活动能力评分总分值为30分。故根据该标准第4.2.2.2条之规定，其护理依赖程度评定为大部分护理依赖。

鉴于李某某伤情较重，伤后长期住院经手术及其他积极治疗，故参照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，并结合其实际情况，建议李某某的误工、营养期限为至本次鉴定前一日止，上述期限均包括住院期间。

1、李某某因外伤致胸腰椎伴棘突骨折、胸11椎体滑脱、胸11/胸12水平椎管重度狭窄、脊髓横断等经治疗后，目前遗留截瘫（双下肢肌力0级）伴重度排便排尿功能障碍评定为人体损伤一级残疾。

2、本次定残后需大部分护理依赖。

3、建议李某某的误工、营养期限为至本次鉴定前一日止，上述期限均包括住院期间。

附图：

图1、2：腹腔脏器反位；胸12、腰1椎体骨折，胸9-腰1椎体棘突及T9椎体左侧横突骨折，部分断端分离移位明显，胸9相应平面胸壁皮下其中，脊柱周围可见散在气体影，胸11、胸12椎体明显前后移位，胸11/胸12相应平面椎管骨质遮蔽，仅见小部分椎管间隙，提示该平面脊髓受压，横断可能。

图3：心脏反位，脊柱术后内固定在位。