浙江中和司法鉴定中心对颈内动脉海绵窦瘘的法医临床鉴定案

2018年4月15日9时10分许，王某某因交通事故受伤。王某某伤后经多家医院住院治疗，诊断为右侧颈内动脉海绵窦瘘、右肩胛骨骨折、锁骨骨折、右侧肋骨多发性骨折等，现伤情基本稳定。现因处理事故需要，委托人委托本中心，依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布的于2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》标准，对其进行致残程度鉴定，并对其颈内动脉海绵窦瘘与本次交通事故之间的伤病关系进行鉴定。

病史资料：

1.王某某的XX市通用门诊病历

2018年4月15日10时，王某某因“车祸致全身多处疼痛1小时”就诊。查体见：精神软，全身皮肤以头部、右手肘裂伤为主，头部可见一约5.0cm伤口，有出血。辅助检查：DR：右侧多发肋骨骨折，伴右侧胸壁皮下气肿，右侧气胸不能除外，疑似右侧肩峰透亮线，左跟骨后部形态欠规则。胸部CT：右侧多发肋骨骨折伴右侧液气胸，右肺多发挫伤，右侧胸壁气肿，右侧肩胛骨骨折。头颅CT：两侧颞顶部头皮下软组织肿胀积气。

2.王某某的某某区医院出院记录（住院号XXXX）

2018年4月16日，王某某住院治疗。查体：急性痛苦貌，右颞顶部见8.0cm挫裂伤（已清创缝合），右耳裂伤已缝合，右肩部压痛明显，右侧胸壁压痛（+），胸廓挤压征（+），局部可及明显骨擦音及捻发音，双侧语颤不对称，右侧叩诊鼓音，左肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音粗，右肺呼吸音轻，右髋关节、双小腿、足部有多处挫擦伤及肌肉软组织挫伤。入院后完善相关检查，于2018年4月18日行“右侧肋骨骨折切开复位内固定术+胸腔探查术+胸腔闭式引流术”，术中见：胸膜破裂，胸膜破口可见血性液体和气体溢出，右下肺不张，吸引出陈旧性胸水约300ml，右侧3-5肋骨骨折，肋骨断端均错位明显，第5前肋断端错位明显，第6肋断端位置尚可。术后予以止痛、抗感染、补液等对症治疗。于2018年4月23日出院，出院诊断：右侧血气胸、肺挫伤、右侧多发肋骨骨折、皮下气肿、右侧肩胛骨骨折、左侧胸腔积液、右锁骨肩峰端骨折、右颞顶部头皮裂伤（已缝合）、右耳廓裂伤（已缝合）、全身多处皮肤挫擦伤、全身多处软组织挫伤。

3.王某某的某某市A医院出院记录（住院号XXXX）

2018年4月23日，王某某因“右肩背部及胸部肿痛、活动受限8天”入院。查体：右肩部及胸部肿胀明显，右侧头皮、右侧耳朵不规则皮肤裂伤，已缝合，全身多处皮肤挫伤，右肩部及胸部压痛明显、叩击痛，右肩关节活动明显受限。入院后完善相关检查，予以抗感染、消肿等对症治疗。眼科会诊考虑右眼视网膜挫伤，予以眼部抗炎治疗。于2018年5月5日出院，出院诊断：右肩胛骨骨折、右锁骨肩峰端骨折考虑、右侧肋骨多发性骨折、肺部感染、头皮裂伤、全身多处皮肤挫裂伤、肺挫伤、右肺液气胸、右眼视网膜挫伤、右眼上睑下垂。出院情况：右眼视物仍模糊，右眼上睑下垂。出院医嘱建议眼科进一步诊治。

4.王某某的某某市B医院出院记录（住院号XXXX）

2018年5月4日，王某某因“外伤后右眼突伴疼痛20天”入院。查体：右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，右侧眼球活动受限，眼球外突固定，球结膜充血水肿，眼部听诊可及吹风样杂音。入院后完善相关检查，2018年5月5日头颅CTA三维重建示：双侧颈内动脉海绵窦段、海绵窦同时显影，海绵窦增宽，以右侧为著，海绵窦明显强化，右侧眼上静脉亦可见动脉期显影，走行略迂曲，管径增粗，大脑动脉环及两侧大脑前动脉、中动脉、后动脉及基底动脉及其主要分支未见明显扩张、狭窄及瘤样病变。诊断为右侧颈内动脉海绵窦瘘，建议DSA。于2018年5月7日行“右侧颈内动脉海绵窦瘘onyx+弹簧圈介入栓塞术”，术中见：DSA检查结果示：右侧颈内动脉海绵窦瘘，右侧颈内动脉系统显影少，向眼静脉、岩下窦及海绵间窦回流。术中瘘口予以完全栓塞，术后予以营养神经等对症治疗，眼突及眼球活动明显好转。患者12、14残根，口腔科予以拔除。出院诊断：右侧颈内动脉海绵窦瘘、肋骨骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折、12、14残根拔除。出院情况：眼突治愈，右眼睑上抬正常，右眼球活动外展稍受限，余各方向活动良好。

1.检查方法

SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》及SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

2.检查所见

被鉴定人步行入室，神志清，精神可，一般情况可，查体合作。头顶部轻压痛，面部无殊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右眼视力粗测可，右眼上睑上抬可，右眼球各向转动到位。颈软，活动可。右侧腋下见一长为7.5cm条状疤痕，其下见一长为3.0cm条状疤痕，胸廓挤压痛阳性，胸廓对称，无压痛，呼吸平稳。右肩关节压痛阳性，右肩关节活动障碍，右肩关节活动度：前屈上举95°（对侧170°）、后伸35°（对侧50°）、外展上举100°（对侧170°）、内收35°（对侧35°）、水平位内旋40°（对侧90°）、水平位外旋70°（对侧90°）。余肢体关节活动可。自述：仍稍有头痛头晕，视物模糊，右眼眶周感觉减退，右肩仍有疼痛，活动受限，外伤后一段时间出现“右眼突”，情况呈现进行性加重。

3.阅片所见

某某区医院2018年4月15日的CT片2张示：右侧第3、5前肋骨皮质扭曲，右侧第5、6腋肋骨质断裂，断端错位明显。

某某市A医院2018年4月24日的CT片1张示：右锁骨肩峰端骨皮质不连续，骨折线清晰，断端对位尚可；右肩胛骨骨质断裂，断端锐利，分离、错位明显，见游离骨碎片。

某某市B医院2018年5月5日的电子CT片1份示：海绵窦增宽，以右侧为著，右侧眼上静脉明显增粗，右侧眼球明显突出。

某某市C医院2018年7月3日的CT片4张示：右侧第2、5、6前肋，第2腋肋，第3、4后肋骨折后改变，断端对位尚可，局部见骨痂形成；右侧第3-5腋肋内固定术后改变，内固定在位。

某某市C医院2018年12月22日的MRI片3张示：右肩关节对位欠佳，肱骨大小结节可见斑片状长T1长T2信号影，边界模糊，冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱信号增高，形态欠连续，肩胛下肌腱肿胀，信号增高，关节腔及周围滑膜囊少量积液征象，右肩前上盂唇撕裂，右侧肩峰关节骨质增生。提示：右侧肩峰撞击综合征伴关节对位欠佳，肱骨主干上移，前上盂唇撕裂，右肩冈上肌肌腱完全撕裂，肱二头肌长头肌腱部分撕裂，肩胛下肌腱损伤。

根据委托人提供的现有材料，包括可采用的外部信息资料（摘录的病史及影像资料），结合本所鉴定人检验所见，分析如下：

王某某于2018年4月15日因交通事故受伤，入院查体“急性痛苦貌，全身皮肤以头部、右手肘裂伤为主，头部可见一约5.0cm伤口有出血，右颞顶部挫裂伤，右耳裂伤已缝合，右肩部压痛明显，右侧胸壁压痛（+），胸廓挤压痛（+），局部可及明显骨擦音及捻发音，双侧语颤不对称，右侧叩诊鼓音，左肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音粗，右肺呼吸音轻”等表现，证实其头部、右肩部、右侧胸部等外伤史明确。复读其伤后影像学片见“右侧肩胛骨粉碎性骨折、右锁骨肩峰端骨折、右侧3、5、6肋骨折”等，符合新鲜损伤的影像学改变。王某某伤后经“右侧肋骨骨折切开复位内固定术+胸腔探查术+胸腔闭式引流术”等治疗，后复查CT明确右侧2-6肋骨骨折，后期复查MRI片可见右侧肩袖损伤，且损伤情况较为严重。结合术中所见及本次活体检查所见，认为王某某因交通事故致右侧肩胛骨粉碎性骨折、右锁骨肩峰端骨折、右侧2-6肋骨骨折、右肩袖损伤等的事实可予以认定，与本次交通事故存在直接因果关系。

王某某在XX区人民医院住院期间并未有右眼眼突的病历记载，经行胸部急诊手术等对症治疗后，于2018年5月23日即转至宁波市某A医院对症治疗，住院期间因“右眼视物仍模糊，右眼上睑下垂”等症行眼科会诊，后于2018年6月4日主诉“外伤后右眼突伴疼痛20天”转至宁波市某B医院住院治疗，入院查体见“右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，右侧眼球活动受限，眼球外突固定，球结膜充血水肿，眼部听诊可及吹风样杂音”等体征，符合颈内动脉海绵窦瘘的临床体征，且根据病史记载，症状逐渐进展，呈进行性加重趋势。王某某经头颅CTA检查，复读可见“海绵窦增宽，以右侧为著，右侧眼静脉明显增粗，右侧眼球明显突出”等改变，证实其右侧颈内动脉海绵窦瘘的事实。6月7日DSA检查进一步证实“右侧颈内动脉海绵窦瘘”的诊断，术中经onyx+弹簧圈栓塞瘘口，术后眼突恢复，眼睑上抬正常，眼球活动明显好转，符合颈内动脉海绵窦瘘的愈合转归。王某某术后见口腔内12、14残根，予口腔科拔除。

综上，王某某头面部存在外伤史，且解剖位置上，口腔内牙齿断裂位置接近海绵窦区域，本次外伤后较短时间即出现眼突、眼球转动受限、眼睑下垂等颈内动脉海绵窦瘘的典型症状，时间上符合外伤后颈内动脉海绵窦段损伤后出现该部位瘘口的情形，考虑颈内动脉海绵窦瘘以外伤发生率（75%）居多，被鉴定人王某某本次亦未发现颈内动脉存在自身病变的情形，故综合认为其右侧颈内动脉海绵窦瘘与本次交通事故外伤存在直接因果关系，排除在本次交通事故外伤后再次头部外伤的前提下，外伤为完全作用。

王某某本次外伤致右侧颈内动脉海绵窦经栓塞术治疗后，目前伤情稳定，右眼功能未见明显异常，因损伤的血管位置为右侧颈内动脉海绵窦段，颈内动脉系大血管，故根据我国《人体损伤致残程度分级》标准附则6.1条及附录A.8条之规定，比照该标准第5.8.3.7条“心脏或者大血管修补术后”之规定，评定其致残程度为八级。

王某某因故受伤致右侧肩胛骨粉碎性骨折、右锁骨肩峰端骨折、右肩袖损伤，经住院对症治疗后，目前伤情稳定，但仍遗留右肩关节活动障碍，系本次右肩部外伤所致后遗症。根据本次检查结果计算，其右肩关节活动功能丧失达30.3%，故依照我国《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.6.11）条之规定，评定其致残程度为十级。

1、如王某某排除在本次交通事故外伤后再次头部外伤的前提下，其右侧颈内动脉海绵窦瘘与本次交通事故外伤存在直接因果关系，外伤为完全作用。

王某某本次外伤致右侧颈内动脉海绵段损伤后出现海绵窦瘘经栓塞术治疗后的致残程度为八级。

王某某本次外伤致右锁骨肩峰端骨折、右肩胛骨粉碎性骨折、右肩袖损伤等，后遗右肩关节功能障碍，已构成人体损伤十级残疾。

附图：