司法鉴定科学研究院对重度营养不良致死的法医学鉴定案

唐×，女，13岁，于2012年11月12日因“进行性消瘦6月，走路不稳1周”入某某医院住院治疗，12月12日凌晨经医院抢救无效死亡。鉴于本案涉及医疗纠纷诉讼，由当地人民法院委托本院对死者进行尸体解剖、死亡原因鉴定。

本院接受委托后，派出3名鉴定人员对死者进行尸体解剖，并提取了死者组织器官进行进一步组织病理学检验。

1、检验方法

按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 149－1996、GA/T 147－1996、GA/T 148－1996，对唐×尸体进行法医学尸体解剖。

2、尸表检验记录

一般情况：尸长147cm，发育正常，营养极差。全身极度消瘦状态。尸体现象：尸斑浅淡，分布于体表背侧未受压处，指压不褪色。冰冻缓解尸体，腹部剑突处见尸绿形成。头顶发长24cm，发色黑。双眼眼球凹陷，双眼睑、球结膜苍白，角膜高度混浊，口、鼻腔及双侧外耳道未见异常分泌物。头面部未见明显皮肤损伤痕迹，双侧眼睑边缘及口唇粘膜轻度皮革样化改变，未见损伤痕迹。颈（项）部见散在点、片状皮肤出血。躯干部肌肉、软组织菲薄，皮肤干燥，胸、腹部见散在点、片状皮肤出血。右胸部外侧见长2cm已缝合引流切口，左下腹部见引流管伴长7cm已缝合手术切口，位于其左侧1cm处见长2cm引流切口。四肢肌肉、软组织菲薄，双手指甲床苍白，左膝部偏内侧见0.9cm×0.6cm皮肤脱痂痕。四肢散在少量点、片状皮肤出血。肛门及外生殖器：未见异常。

3、尸体解剖记录

头皮及帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌未见出血。常规开颅，颅骨未见骨折；硬脑膜外及硬脑膜下均未见出血。颈部诸肌群未见出血。舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。喉头未见充血、水肿，喉腔及气管腔内见少量淡红色粘液、冰渣。右侧胸壁引流切口部位见大片状软组织出血，余未见异常。胸、肋骨未见骨折，腹壁皮下脂肪最厚处0.4cm，左侧横膈顶位于第5肋骨，右侧横膈顶位于第5肋骨，肝下缘于右锁骨中线肋缘下未及，位于剑突下3cm。双侧胸腔及腹腔内积少量淡红色液体，大网膜正常下垂，各器官分布正常，未见破裂。

4、器官大体及组织病理检查

全脑重1316g。腐败状，脑组织表面呈苍白色、贫血状，蛛网膜下腔未见出血，脑回增宽，脑沟变浅，全脑各切面未见挫伤、出血，脑底未见异常。心脏重133g。心包腔内积少量淡黄色积液；心内、外膜光滑，心外膜下见散在斑片状出血，左、右心室腔未见明显扩张，心肌呈淡红色。心脏各瓣膜未见异常。冠状动脉各分支未见异常。左肺重518g，右肺重405g。两肺高度膨隆，边缘钝圆，两肺肺膜下见斑片状出血；切面呈暗红色、淤血状，局部质地实。肝脏重614g，大小21cm×11cm×5cm。被膜光滑，被膜下见点状出血，表面灰红色，质地中等；切面呈灰红色，未见新生结节样改变。脾脏重56g，大小9.5cm×5cm×1.5cm。包膜未见皱缩，呈灰红色，质地软；切面呈暗红色，红、白髓分界尚清，余未见异常。左肾重77g，大小9cm×4.5cm×2cm；右肾重68g，大小8.5cm×5cm×1.5cm。两肾包膜易剥离，表面光滑，质地软，切面呈贫血状，未见出血，皮、髓质分界尚清，双侧皮质厚均为0.5cm，肾盂未见异常。胰腺重40g，大小10.5cm×3.5cm×1.5cm。包膜下未见出血，表面灰红色，切面呈灰白色，未见出血、坏死，周围脂肪组织未见异常。胃内容物50mL，暗褐色液体，其内可见未成形食物成分，胃粘膜光滑，未见出血、溃疡。肠浆膜光滑、呈苍白色，粘膜光滑，未见出血、坏死。双侧共重7g。表、切面均未见异常。子宫及附件共重30g，子宫大小4cm×4cm×1cm，子宫粘膜光滑，宫腔内未见异物。

镜检示：未见蛛网膜下腔出血。神经元尼氏小体消失，神经元、胶质细胞和小血管周围间隙增宽，间质血管淤血。大脑、小脑及脑干均未见挫伤。心内膜未见增厚，心外膜纤维组织增生，心外膜下散在少量炎症细胞，局部见灶性出血。心肌横纹尚清，心肌细胞略萎缩、变细，心肌间质淤血，局部心肌间质见灶性出血，血管周围见较多纤维素成分。肺膜未见增厚，肺膜下见散在淋巴细胞浸润。部分肺泡腔见多量嗜伊红染色均质状物质，部分肺泡腔内见大量纤维素渗出，局部肺组织灶性出血，局部肺间质及肺泡腔见炎症细胞浸润，局部肺泡壁毛细血管及间质血管淤血，支气管腔内见大量脱落上皮、炎症细胞及纤维素成分。肝细胞肿胀，中央静脉及肝窦扩张、淤血。汇管区见灶性淋巴细胞浸润。脾窦贫血，白髓松散，中央动脉管壁未见异常。肾包膜略增厚，肾小球毛细血管襻轻度淤血，部分肾球囊腔内见粉染絮状物渗出，部分肾球囊壁层基底膜略增厚，肾小管肿胀，呈自溶改变，远曲小管见较多透明管型。肾上腺球状带细胞见脱脂变，皮质上皮自溶改变。胰腺自溶明显。胰腺实质、间质未见出血，脂肪细胞未见坏死。喉头上皮脱落，粘膜下轻度水肿，局部粘膜下见散在少量淋巴细胞浸润。食管、胃、肠粘膜自溶。子宫、卵巢均未见异常。

根据案情及病史：唐×因 “进行性消瘦6月，走路不稳1周”于2012年11月12日入医院治疗，入院时查体：体温34.6℃，脉搏46次/分，呼吸17次/分，BP 106/68mmHg；神志清，精神差，消瘦貌，心率46次/分，心音低钝，腹部凹陷。2012年11月13日彩色超声检查示肝实质回声增粗，胆囊偏小，双肾积水和大量腹水；心彩超示大量心包积液。入院后对症治疗，患儿11月19日尿量进行性减少，查肾功能示UREA27.3mmol/L，CREA：186umol/L，考虑急性肾功能不全。经腹膜透析等治疗，12月2日患儿出现烦躁不安、呻吟、呼吸急促，SPO2下降，胸片提示胸腔积液，病程末期患儿出现低血糖及血压下降，于12月12日0时25心率突然降至50次/分，经抢救无效，临床宣布死亡。

尸体检验发现：唐×全身极度消瘦状态，多器官呈贫血状，口唇粘膜及指甲床苍白，皮肤粘膜干燥，营养状况极差；另检见心、肺灶性出血，肺水肿伴肺泡腔纤维素渗出，灶性肺出血及局部炎症细胞浸润，肾球囊蛋白液体渗出，肾小管腔内透明管型形成，全身皮肤散在点、片状出血等。上述病理学改变符合多器官功能衰竭所致，与其病史反映的临床过程相吻合。经器官病理学检查，脑、心、肺等重要器官未发现致死性疾病的病理改变，其全身极度消瘦状态应与长期营养不良有关。此外，未检见致死性机械性损伤和机械性窒息的法医病理学改变。

综上所述：唐×的死亡原因符合在重度营养不良的基础上引起心、肺、肾等多器官功能障碍及内环境紊乱等，终致呼吸、循环功能衰竭。

唐×符合在重度营养不良的基础上引起心、肺、肾等多器官功能障碍及内环境紊乱等，终致呼吸、循环功能衰竭死亡。

图1. 肺泡纤维蛋白渗出 图2. 肾小管蛋白管型