司法鉴定科学研究院对徐某伤残等级法医学重新鉴定案

徐某，男，1991年生。2015年9月28日，从高处坠落受伤，造成“腰1椎体爆裂性骨折、骶骨粉碎性骨折合并骶神经损伤等”，经两家机构鉴定，认为其多处损伤的后遗症“分别构成七级、八级伤残”。一审判决后，被告提起上诉，并申请重新鉴定。

为正确审理此案，法院委托本院对徐某的伤残程度等事项进行法医学重新鉴定。

据2015年9月28日至11月25日某医科大学第一附属医院入院病历摘录：徐某以“高处坠落伤致全身多处疼痛、活动受限12小时”为主诉入院。查体：双侧上肢感觉麻木，肢体活动受限，拇指背伸减弱，虎口区感觉麻木，感觉减退。胸12椎体-骶椎椎体棘突旁压痛、叩击痛明显，会阴区感觉丧失，骨盆挤压分离试验阳性；右侧下肢见开放性伤口，渗血明显，患肢畸形，感觉减退；下肢肌力3级，肌张力正常；提睾反射右侧未引出，左侧提睾反射明显减退，肛门反射未引出，病理反射未引出。X线及CT示：腰1椎体爆裂骨折，右侧开放性胫腓骨骨折，骨盆骨折，骶骨骨折。入院后积极完善相关检查，于入院当日行“右侧开放性胫腓骨骨折清除术+右侧开放性胫腓骨骨折切开复位内固定术”，于10月1日行“第1腰椎椎体爆裂骨折切开复位内固定术+骶骨骨折切开复位+骶神经探查松解术”，于10月10日行“剖腹探查术”。出院时大小便自主控制不良，仍诉有双下肢疼痛不适，腰骶部活动时疼痛。诊断：腰1爆裂骨折、右侧开放性胫腓骨干骨折、骨盆骨折、骶骨骨折、骶神经损伤、腹部闭合性损伤、创伤性肠系膜血管损伤、创伤性乙状结肠肠壁挫伤。

徐某于2016年3月10日因“脊柱外伤后双下肢活动不利半年”入住某市妇幼保健院，入院时查体：双下肢肌力低，左下肢3级，右下肢4级，肌张力正常，双侧足内翻，平衡能力2级，双膝、跟腱反射稍亢进。膀胱残余尿，大便控制差。治疗经过：入院后予针灸理疗配合药物治疗，止痛、营养神经等对症治疗。同年7月10日出院，诊断为“脊髓损伤后遗症”。

其后，徐某多次行各种检查，结果如下：2018年3月12日超声检查示“残余尿约337.9mL”。2018年3月19日尿动力学检测示“膀胱感觉减退，膀胱顺应性下降，逼尿肌收缩力减退。残余尿量536mL”。2018年3月14日肛门直肠测压检查报告示“直肠静息压1mmHg（参考值<10mmHg），肛管静息压11mmHg（参考值<65mmHg），肛管最大自主收缩压65mmHg（正常值99.32～213.26mmHg），初始感觉阈值0mL（正常值10-30mL），气囊逼出试验（球囊未排出），直肠肛门抑制反射未引出”。

1. 检验方法

SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》；

SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

2. 检查所见

自诉外伤后双下肢无力，大小便失禁。

神清，跛行进入检查室，对答切题，查体合作。腰背部、骶骨正中及下腹部正中各见一处手术瘢痕，腹平软，压痛（-）。骨盆挤压分离试验（-）。大小便纸尿裤衬垫中，双侧提睾反射存在，双侧肛门反射未引出，直肠指诊肛门括约肌松弛。右小腿下段两侧各见一条手术瘢痕，右踝关节活动部分受限：背屈10°（左20°），跖屈30°（左40°）。双下肢肌肉部分萎缩，双足部分肌瘫（背伸肌力4级），双侧臀部及大腿后方至足底皮肤感觉减退。

3. 阅片所见

2015年9月28日、9月29日某医科大学第一附属医院腰椎、骨盆CT片3张（号1003005889）示：腰1椎体爆裂性、粉碎性骨折，碎骨块突向椎体前缘及椎管，致椎管骨性狭窄，左侧椎板骨折；骶骨粉碎性骨折，断端错位。

2015年10月18日某医科大学第一附属医院腰椎及右踝关节X线片4张（号1003005889）示：腰1椎体爆裂性骨折内固定术后改变；右胫腓骨下端粉碎性骨折内固定术后改变。

2016年4月8日某市妇幼保健院腰椎、骨盆X线片1张（号453124）示：腰1椎体爆裂性骨折愈合中，内固定在位；骶骨粉碎性骨折愈合中。

2017年4月17日某市立医院腰椎、右踝关节X线片1张（号516599）示：腰1椎体爆裂性骨折及右胫腓骨下端粉碎性骨折基本愈合，内固定在位。

被鉴定人徐某因高坠受伤，致腰1椎体爆裂性粉碎性骨折、骶骨粉碎性骨折、骶神经损伤、右胫腓骨下端粉碎性骨折、腹部闭合性损伤（创伤性肠系膜血管损伤、创伤性乙状结肠肠壁挫伤）等。伤后当天影像学资料显示：腰1椎体爆裂性、粉碎性骨折，碎骨块突向椎体前缘及椎管，致椎管骨性狭窄，左侧椎板骨折；骶骨粉碎性骨折，断端错位。临床先后予行右胫腓骨下端粉碎性骨折切开复位内固定术、腰1椎体爆裂骨折切开复位内固定术+骶骨骨折切开复位+骶神经探查松解术等治疗。近期阅片显示上述骨折基本愈合，内固定在位。徐某自诉外伤后双下肢无力，大小便失禁。伤后病史记载“双下肢肌力低，左下肢3级，右下肢4级，肌张力正常，双侧足内翻，平衡能力2级，双膝、跟腱反射稍亢进，膀胱残余尿，大便控制差。”目前本院检见其双下肢肌肉部分萎缩，远端肌力4级，双足部分肌瘫（背伸肌力4级），符合双下肢神经功能障碍，日常活动能力轻度受限；右踝关节功能轻度障碍，但尚未达右下肢丧失功能10%；双侧臀部及大腿后方至足背感觉减退，双侧肛门反射未引出，直肠指诊肛门括约肌松弛；近期B超检查提示残余尿大于50mL；尿流动力学检查提示膀胱感觉减退，膀胱顺应性下降，逼尿肌收缩力减退；肛门直肠测压提示直肠静息压及肛管静息压明显降低，肛管最大自主收缩压明显降低，初始感觉阈值消失，直肠肛门抑制反射消失。综上，分析符合神经损伤后遗留重度肛门失禁、重度排尿障碍（神经源性膀胱），符合大便和小便失禁，难以恢复。比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.9.3b、4.3.1g、4.10.1a等条款之规定，其损伤致腰1椎体粉碎性骨折、骶骨粉碎性骨折并后遗大小便失禁、双下肢神经功能障碍等，分别相当于道路交通事故三级、九级、十级伤残。

被鉴定人徐某脊柱等处外伤，致腰1椎体粉碎性骨折、骶骨粉碎性骨折并后遗大小便失禁、双下肢神经功能障碍等，分别相当于道路交通事故三级、九级、十级伤残。