司法鉴定科学研究院对肩锁关节脱位人体损伤程度的法医临床鉴定案

徐某（男，55岁）于2018年4月29日20许因故与他人发生纠纷并造成肢体冲突，过程中倒地受伤。据徐某报警后所诉，其系被他人抓住衣领后摔倒，左侧肩部着地，当时即有左肩部疼痛伴左上肢活动受限。据承办警官告知，徐某系被他人抓住领口后被另一人拳击胸部，后倒地受伤，具体致伤方式不能确定。

外伤后当晚21：20徐某因诉“左肩关节被打后疼痛”于某市人民医院急诊求治，临床查体检见：左肩关节疼痛，左上肢活动受限。X线摄片示“左肩锁关节脱位”。建议入院行手术治疗。

4月30日凌晨因“跌倒致左侧肩膀疼痛肿胀活动受限半天”入住某市人民医院。入院时查体检见：左肩压痛、肿胀，活动明显受限。于5月2日行肩锁关节脱位切开复位内固定术，术中见锁骨远端肩锁关节脱位，内有淤血及软组织嵌插。5月4日出院诊断：左侧肩锁关节脱位。

某司法鉴定所于2018年4月30日对徐某查体检见：左肩峰见一处范围为3.0cm×1.5cm皮下出血。同年9月27日该司法鉴定所鉴定认为：徐某左肩锁关节损伤符合遭受钝性外力作用所致，但不能确认其是否存在肩锁关节陈旧性脱位，故评定该损伤为轻微伤。

徐某对上述鉴定提出异议，认为其于本次外伤前左肩部不存在任何病史，向办案的公安机关提出了重新鉴定的申请。当地公安机关为查明其伤情，委托本院进行人体损伤程度鉴定的重新鉴定。

1. 检验方法

SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》；

SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

2. 体格检查

步入检查室，对答切题，查体合作。左锁骨区可见手术瘢痕，左肩锁关节在位，左肩关节活动受限。

3. 阅片所见

2018年4月29日左肩关节X线片示：左肩锁关节Ⅲ型脱位，左锁骨外端向上方完全移位，锁骨外端下缘超出左肩胛骨肩峰下缘100%，左肩锁韧带走行区软组织密度增高，局部软组织肿胀，提示左肩锁韧带损伤。左肩锁关节骨质未见增生，周围软组织内未见钙化、骨化等改变（见附图）。

2018年7月9日左肩关节X线片示：左肩锁关节脱位锁骨钩内固定术后改变。

2019年1月2日本院摄双肩关节正位X线片示：左肩锁关节脱位锁骨钩内固定在位，右肩锁关节形态、位置良好。

被鉴定人徐某与他人发生肢体冲突，受伤后急诊入院，查体见“左肩压痛、肿胀”，受伤次日初次鉴定机构查体见“左肩峰见一处范围为3.0cm×1.5cm皮下出血”。据此，其左肩部确遭受一定程度外力作用。当日摄片诊断“左肩锁关节脱位”，受伤第4日临床行脱位复位内固定术，术中直视下见锁骨远端肩锁关节脱位，内有淤血及软组织嵌插。

肩锁关节由锁骨外端与肩峰内面组成，通过肩锁韧带维持前后方向的稳定，由喙锁韧带提供垂直方向的稳定。肩锁关节脱位常见于外伤，当上臂处于内收位，侧位摔倒肩部直接着地时，暴力将肩峰向下向内推挤，首先肩锁关节囊损伤破裂，然后力量传导至喙锁韧带，发生肩锁及喙锁韧带损伤。当肩锁及喙锁韧带同时发生断裂时，肩锁关节脱位呈Ⅲ型，破裂的关节囊及断裂的韧带收缩会嵌插在关节处。影像表现为锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的距离明显增大，需行手术治疗，术后预后一般愈合尚可。若未及时行复位手术治疗，关节内肉芽组织生长，纤维结缔组织发生增生、粘连等会大大增加手术难度。

徐某左肩部外伤史明确，本院阅受伤当日X线，其左锁骨外端向上方完全移位，锁骨外端下缘超出左肩胛骨肩峰下缘100%，符合肩锁关节Ⅲ型脱位。临床手术直视下见关节内瘀血伴软组织嵌顿，符合新鲜损伤的表现。同时，现有送鉴影像资料中未见徐某左肩锁关节有骨质增生、软组织钙化等陈旧损伤后遗征象；手术记录中未见关节内存在软组织增生粘连、瘢痕化等陈旧损伤后改变；受伤第4日行复位手术时亦未进行韧带重建、关节囊清理等针对陈旧损伤的专门处理；现有送鉴材料中未见徐某本次外伤前即存在左侧肩锁关节损伤的相关证据；此次本院摄双肩关节正位X线对比，其右肩锁关节形态、位置良好。综上，依据《人体损伤程度鉴定标准》5.6.4d之规定，徐某肩锁关节脱位等损伤评定为轻伤二级。

被鉴定人徐某与他人发生肢体冲突，致左肩锁关节脱位，其损伤评定为轻伤（二级）。

图 左肩关节X线示左肩锁关节脱位