司法鉴定科学研究院对张某头部外伤伤残等级的法医临床鉴定案

张某（女，30岁）于2016年5月22日被子弹击伤头部，经救治后自觉遗留嗅觉功能障碍的后遗症。

外伤当日入院病历记载：1小时前子弹击伤头部，伤后意识不清，头部流血。查体：深昏迷状态，右颞部见一不规则创口，左眼球破碎，内容物溢出。入院后急诊行左眼球摘除术+义眼台植入术+右眼球探查术等治疗，术后发现右眼盲目，考虑神经性损伤引起。5月31日出院诊断：头部枪击伤，开放性颅脑损伤，颅底骨折，脑挫裂伤，双眼外伤。

2016年6月3日再次住院，行右眼睫状体复位手术等治疗，期间耳鼻喉科会诊行主观嗅功能检测示嗅觉功能完全丧失。出院诊断：右眼视神经撕脱，左眼球穿通伤，枪击伤，脑挫伤，创伤性颅内出血等。

2017年4月12日门诊复诊，行主观嗅功能检测示嗅觉功能完全丧失，考虑嗅中枢区域骨质呈粉碎样损伤，很可能存在嗅中枢受损。诊断：嗅觉丧失原因待查，考虑神经性损伤可能性大。

张某因嗅觉功能未有恢复，故提出伤残等级鉴定申请。

检验方法

SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》；

SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

检验所见

张某神志清，因双眼盲目在他人搀扶下步入检查室，对答切题，查体合作。右颞部见不规则瘢痕，双眼外伤后改变。鼻外观无畸形，双侧鼻腔通气畅，未见异常分泌物。四肢肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。

3. 嗅觉功能实验室检查

（1）嗅觉功能主观检查

检测设备：Sniffin’Sticks主观嗅觉检测试剂盒。

检测结果： TDI值0/0/0,被鉴定人表示无法闻到气味，无法做出选择。

（2）嗅觉功能客观检查

检测设备：嗅觉诱发电位仪。

检测结果： 40%苯乙醇刺激双侧未引出N1P2波。

4. 阅片所见

2016年5月23日颅脑CT示：双眼眶内侧壁、右眼眶外侧壁多发粉碎性骨折，右眼眶底壁骨折，双侧眼眶内积气，右额颅内板下积气。双侧筛板及鼻中隔骨折，伴多发碎骨片影，鼻甲肿胀，双侧筛窦积液（血），双侧上颌窦内积液。

2016年5月25日颅脑CT、5月26日双眼MRI示：双眼眶、双侧筛板、鼻中隔多发性骨折，双侧副鼻窦积液，左眼眶内义眼植入术后改变，右额叶外伤性脑梗死，右颞极脑挫裂伤伴水肿。

2016年7月21日颅脑CT示：双眼眶、双侧筛板及鼻中隔骨折后改变。硬脑膜下积液、右颞叶脑挫裂伤已吸收，左眼眶内义眼植入术后改变。

2017年4月12日颅脑CT示：双眼眶、双侧筛板及鼻中隔骨折后改变，左眼眶内义眼植入术后改变。双侧上颌窦内积液已吸收。

2018年9月6日本院摄头颅CT示：双眼眶、双侧筛板及鼻中隔骨折愈合，左眼眶内义眼座植入术后改变。右额叶直回脑软化灶形成。

嗅觉是具有气味的微粒随吸入气流进入鼻腔，接触嗅粘膜，刺激嗅细胞产生神经冲动，经嗅神经、嗅球、嗅束传至皮层中枢所产生的感觉功能。嗅觉系统主要由嗅粘膜、嗅丝、嗅球、嗅束和嗅皮层等组成。嗅粘膜分布在每侧鼻腔顶部，其中嗅细胞的轴突集合成束，形成嗅丝，嗅丝穿过筛板到达嗅球，嗅球位于前颅窝筛板之上，嗅球内僧侣帽细胞和簇状细胞的轴突构成嗅束，嗅束行走于两侧直回外侧嗅沟的表面，将冲动直接传达到嗅皮层，嗅皮层位于额叶、颞叶等区域，嗅觉系统的中枢性联络复杂。嗅觉通路上任何部位的损伤均可导致嗅觉障碍。

被鉴定人张某因枪击致头部外伤，伤后临床诊断为“头部枪击伤，开放性颅脑损伤，颅底骨折，脑挫裂伤，双眼外伤”，后发现存在“嗅觉丧失”。本院阅其伤后影像学资料显示双眼眶、双侧筛板、鼻中隔多发性骨折，右额叶及颞极脑挫裂伤伴水肿；鉴定时复摄CT示双眼眶、双侧筛板及鼻中隔骨折愈合，右额叶直回脑软化灶形成。据此认为，张某本次外伤伤情严重，损伤部位位于筛板、额叶等处，与嗅觉通路关系紧密，具有造成嗅觉功能完全丧失的损伤基础。因此认定张某头部枪击伤与其后遗嗅觉功能障碍之间存在直接因果关系。目前本院行嗅觉功能检查提示其嗅觉功能完全丧失，且主、客观检查结果相互吻合。

综上，依照《人体损伤致残程度分级》5.10.1.4之规定，张某枪伤所致嗅觉功能完全丧失的后遗症评定为十级残疾。

被鉴定人张庆因头部枪击伤致嗅觉功能完全丧失的后遗症评定为人体损伤十级残疾。

附：张某图片