司法鉴定中心对工伤受害人进行伤残等级鉴定案例

2018年11月10日，张某在某边防公路工地上工作时被挖机致伤，伤后前往XX市人民医院后转往XX市中心医院住院治疗。

（一）病历摘要

2018年11月10日至2018年11月20日XX市人民医院住院病历（住院号：0000014483）：张某，男，35岁，患者及陪护诉于8个小时前在工地挤压伤致双侧胸部疼痛不适，当时鼻孔及双侧耳内都有活动性出血，当时在他人的帮助下立即送XX县医院，因当地医院条件有限建议到上级医院进一步诊治，故遂来我院急诊：急行头颅、胸部CT示：1.颅内未见明显外伤性征象；2.扫及蝶窦腔内积血，不排除，颅底骨折。3.双侧气胸；4.双肺创伤性改变；5.左侧第1、2、3、4肋骨骨折，右侧第1、3、4、5肋骨骨折；6.扫及左侧锁骨及肩胛骨骨折。故急诊以“1.双侧多发肋骨骨折；2.双侧气胸；3.双肺创伤性湿肺”之初步诊断收住我科。入院查体：体温37.3℃，脉搏88次/分,呼吸19次/分,血压117/59mmHg。专科情况：一般情况可，神志清，精神欠佳。左侧耳内可见血痂，未见明显外伤改变，无活动性出血，胸廓对称无畸形，双侧胸前部触压痛明显，左侧局部可扪及骨擦音及骨擦感，右侧胸部未扪及骨擦音及骨擦感，胸廓挤压试验（+），心脏听诊未闻及任何病理性杂音，双肺上叶呼吸音略低，左肺下叶及右肺中下叶呼吸音清，局部可闻及湿罗音，未闻及明显痰鸣音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音（-），脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1.胸部闭合性损伤；2.双侧多发肋骨骨折；3.双侧气胸；4.双肺创伤性湿肺；5.左侧锁骨骨折；6.左侧肩胛骨骨折；7.颅底骨折。于2018年11月20日出院，出院诊断：1.双侧多发肋骨骨折；2.左侧锁骨骨折；3.左侧肩胛骨骨折；4.颅底骨折。

2018年11月22日至2019年1月22日XX市中心医院住院病历（住院号：18129870）：张某，男，35岁，患者于12天前因外伤致左上肢疼痛、左耳及鼻腔流血，周身疼痛、胸闷不适，紧急送往XX县人民医院，完善相关检查提示多发骨折，建议送往上级医院进一步就诊。期间患者未出现意识丧失，就诊于XX市人民医院，完善相关检查并予以对症治疗（具体不详），5天前患者突然出现眼干、视物模糊，继之出现口角左歪、饮食外露、咀嚼食物时频繁咬伤右侧颊粘膜，当地医院建议患者转往上级医院继续治疗。今患者及家属为求进一步诊治，就诊于我院神经外科门诊，以“急性颅脑损伤，颅底骨折；面神经麻痹（右侧）；胸部外伤；左侧锁骨骨折；左侧肩胛骨骨折”收住入院。入院查体：体温36.7℃，脉搏84次/分,呼吸19次/分,血压114/76mmHg。专科情况：神志清，精神欠佳，查体合作。左上肢包扎制动，右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌张力正常，左上肢制动无法检查，余肢体肌力5级。病理征阴性。入院诊断：1.颅底骨折；2.周围性面神经麻痹（右侧）；3.胸部损伤；双肺炎症；4.创伤性气胸；5.左侧锁骨骨折；6.左侧肩胛骨骨折。于2018年12月3日在神经阻滞麻醉下行左侧锁骨骨折切开复位内固定术。于2019年1月22日出院，出院诊断：1.颅底骨折；2.周围性面神经麻痹（右侧）；3.胸部损伤；4.创伤性气胸；5.锁骨骨折；6.外伤性耳聋。

（二）法医学检验

1.检验方法 

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

自诉：工作时挖掘机碰伤致脑外伤，肋骨骨折，锁骨骨折，内固定术后。疼痛，运动时加重。双耳听力下降，左侧为甚。

检查：步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，双侧外耳廓对称无畸形，左侧外耳道通畅，未见异常分泌物溢出，鼓膜中央稍内陷，未见穿孔及出血，光锥反射减弱。右侧外耳道畅通，未见异常分泌物溢出，鼓膜完整，未见穿孔及出血，光锥反射可见，乳突区无压痛。胸廓发育正常、无畸形，两侧对称，胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，各棘突我无压痛、叩痛，脊柱前屈、左右侧屈、左右旋转功能不受限。左锁骨前方见一11cm横行切口疤痕，局部压痛，左肩关节运动度不受限。其他肢体未见异常。四肌张力正常，肌力Ⅴ级。神经系统：未见异常。

3. 阅片所见

阅2019年4月29日XX人民医院耳鼻咽喉-头颈外科示：左耳听力损伤≥56dBHL，右耳听力正常。

阅2018年11月30日XX市中心医院CT检查报告单（片号：A01637172）示：左侧颞骨骨折并累及中耳，左侧上颌窦外壁、左侧蝶窦骨折。双侧鼻骨走行欠规整，鼻中隔走行偏曲。

阅2018年11月24日XX市中心医院CT检查报告单（片号：A01631291）示：左侧肩胛骨、锁骨、第1肋骨及右侧第1、2、3、4、5肋骨骨质连续中断。

2018年11月30日XX市中心医院CT片（片号：A01637172）示：左侧颞骨骨折并累及中耳，左侧上颌窦外壁、左侧蝶窦骨折。双侧鼻骨走行欠规整，鼻中隔走行偏曲。

2018年11月10日XX市人民医院CT片（片号：CT1811695）示：左锁骨粉碎性骨折，骨折重叠移位。左肩胛骨骨折，骨折对位尚好。左侧第1肋骨骨折，骨折对位好。右侧1、2、3、4、5肋骨骨折，骨折对位尚好。其中第1肋骨骨折，骨折移位明显。

2018年12月23日XX市中心医院CT片（片号：A01631308）示：左侧颞骨骨折；双侧乳突小房积液，左侧为著。

经对所提供张某病历、X光片、CT片、资料审阅，结合目前情况检查，伤者：张某 “1.左侧第1肋骨骨折，右侧1、2、3、4、5肋骨骨折；2.左侧锁骨骨折；3.左侧肩胛骨骨折；4.颅底骨折；5.周围性面神经麻痹（右侧）；6.胸部损伤；7.创伤性气胸；8.外伤性耳聋。”诊断成立。伤者伤情符合挤压伤损伤特征，分析如下：

1、工作时挖掘机碰伤致脑外伤，双耳听力下降，左侧为甚。查体：步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，双侧外耳廓对称无畸形，左侧外耳道通畅，未见异常分泌物溢出，鼓膜中央稍内陷，未见穿孔及出血，光锥反射减弱。右侧外耳道畅通，未见异常分泌物溢出，鼓膜完整，未见穿孔及出血，光锥反射可见，乳突区无压痛。胸廓发育正常、无畸形，两侧对称，胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，各棘突我无压痛、叩痛，脊柱前屈、左右侧屈、左右旋转功能不受限。左锁骨前方见一11cm横行切口疤痕，局部压痛，左肩关节运动度不受限。其他肢体未见异常。四肌张力正常，肌力Ⅴ级。。神经系统：未见异常。阅2019年4月29日XX人民医院耳鼻咽喉-头颈外科示：左耳听力损伤≥56dBHL，右耳听力正常。阅2018年11月30日XX市中心医院CT检查报告单（片号：A01637172）示：左侧颞骨骨折并累及中耳，左侧上颌窦外壁、左侧蝶窦骨折。阅2018年11月30日XX市中心医院CT片（片号：A01637172）示：左侧颞骨骨折并累及中耳，左侧上颌窦外壁、左侧蝶窦骨折。阅2018年12月23日XX市中心医院CT片（片号：A01631308）示：左侧颞骨骨折；双侧乳突小房积液，左侧为著。伤者左耳听力损伤≥56dBHL。符合（2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》）2.6听功能障碍“一耳听力损失大于等于56dB。”之规定，评定十级伤残。

2、工作时挖掘机碰伤致左侧第1肋骨骨折，右侧1、2、3、4、5肋骨骨折。查体：步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，双侧外耳廓对称无畸形，左侧外耳道通畅，未见异常分泌物溢出，鼓膜中央稍内陷，未见穿孔及出血，光锥反射减弱。右侧外耳道畅通，未见异常分泌物溢出，鼓膜完整，未见穿孔及出血，光锥反射可见，乳突区无压痛。胸廓发育正常、无畸形，两侧对称，胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，各棘突我无压痛、叩痛，脊柱前屈、左右侧屈、左右旋转功能不受限。左锁骨前方见一11cm横行切口疤痕，局部压痛，左肩关节运动度不受限。其他肢体未见异常。四肌张力正常，肌力Ⅴ级。神经系统：未见异常。阅2018年11月24日XX市中心医院CT检查报告单（片号：A01631291）示：左侧肩胛骨、锁骨、第1肋骨及右侧第1、2、3、4、5肋骨骨质连续中断。阅2018年11月10日XX市人民医院CT片（片号：CT1811695）示：左锁骨粉碎性骨折，骨折重叠移位。左肩胛骨骨折，骨折对位尚好。左侧第1肋骨骨折，骨折对位好。右侧1、2、3、4、5肋骨骨折，骨折对位尚好。其中第1肋骨骨折，骨折移位明显。伤者共计6根肋骨骨折。符合（2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》）4.4胸廓的结构损伤“胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折。”之规定，评定十级伤残。

3、根据（2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》）4.4多处伤残的评定原则：“两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。”之规定，评定九级伤残。

4、其他伤情未达到（2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》）。

对被鉴定人张某伤残等级评定为：九级。