司法鉴定科学研究院对主动脉夹层与外伤之间的因果关系的法医学鉴定案

2017年1月1日，高某（男，36岁）在某市城区城市道路驾驶出租车时与另一辆机动车发生碰撞事故，高某受伤。

高某于受伤当日急诊入院求治，主诉：车祸致头胸腹部外伤半小时。既往体健，无传染病、冠心病、糖尿病、高血压病史。查体：头面部有多处挫伤痕，左胸部有压痛，挤压征（-），腹平软，左上腹有压痛，无反跳痛。胸腹主动脉CTA示：主动脉弓夹层，主动脉破裂可能。医嘱住院治疗。

当日入院时查体：心率96次/分，血压107/73mmHG，氧饱和度98%，左侧眼睑约3cm外伤，中上腹明显压痛，无反跳痛。1月6日胸部+上下腹CTA示：主动脉弓及降主动脉交界处夹层，腹盆腔积液积血，脾脏上极局限性条形低强化影怀疑存在局部挫裂伤；胰腺颈部、肠系膜动静脉周围散在血肿，暂不除外胰腺或十二指肠损伤的可能性。经普外科会诊排除胰腺、十二指肠损伤，脾周血肿暂无明显进展，于1月11日行TEVAR术+左颈、左锁骨下动脉双烟囱术。1月21日出院诊断：胸主动脉夹层、腹部闭合性损伤、后腹膜血肿、脾脏血肿。

现当地公安交警支队委托我院就高某本次损伤后的伤残等级及其主动脉夹层与本次外伤之间的因果关系进行法医学鉴定。

1. 检验方法

SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》；

SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

2、阅片所见

2017年1月1日胸腹部、盆腔CT平扫+CTA示：右侧第1肋骨完全性骨折伴分离移位，平扫胸主动脉及腹主动脉未见钙化，双期增强扫描主动脉弓及降主动脉交界处内膜内移伴双腔改变，后中纵隔血肿，提示主动脉夹层伴周围血肿；两肺散在渗出，提示两肺挫伤，左侧胸腔少量积液，腹盆腔积液（积血），胰腺颈部及肠系膜动静脉周围散在血肿，肝脏、脾脏及右肾未见明显异常强化，左肾下极见小片低强化区，腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及其主要分支未见明显异常。

2018年6月12日胸部CT示：主动脉弓及降主动脉夹层术后改变，右侧第1肋骨骨折愈合。

被鉴定人高某因交通事故受伤，致胸腹部损伤，伤后临床行影像学检查（CT及CTA）后诊断为“主动脉弓夹层，主动脉破裂可能”，后予行胸主动脉腔内修复术+左颈、左锁骨下动脉双烟囱术等对症治疗。

主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，顺行和（或）逆行撕裂形成壁间假腔，并通过一个或数个破口与主动脉真腔相交通,称为主动脉夹层。本病临床特点为急性起病，突发前胸或胸背部持续性、撕裂样剧痛。

主动脉夹层多发于中老年男性，动脉内膜撕裂、管壁剥离和血肿在动脉壁中层蔓延扩大，是主动脉夹层的基本病理发展过程。一般情况下没有共同的发病机制，但有共同的临床病理结局，即主动脉壁中层病变。主动脉中层退行性变也是大多数非创伤性主动脉夹层分离的首要因素。最常见的病因是高血压和动脉硬化，约占70%～80%，其他还包括马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、Erdheim中层坏死或Behcet病、先天性心血管病以及妊娠、梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等其他病理或生理情况。当然，胸腹部外伤也是主动脉夹层的发病原因之一，严重的钝挫伤可致主动脉局部撕裂、血肿并进而形成主动脉夹层。

本例被鉴定人高某系年轻男性，本次交通事故外伤所致胸腹部损伤严重，如肋骨骨折，两肺挫伤，左侧胸腔少量积液，腹盆腔积液积血，胰腺颈部及肠系膜动静脉周围散在血肿等，表明交通事故外力作用巨大，存在足以导致其主动脉夹层形成的损伤基础。受伤当天CTA显示主动脉弓及降主动脉交界处内膜内移伴双腔改变，提示主动脉夹层；且CT胸主动脉及腹主动脉未见钙化等影像学改变；现有的既往病史中未见高血压、结缔组织病、先天性心血管病等记录。以上情况说明其外伤前自身存在主动脉夹层高危因素的依据不足，故分析外伤与其胸主动脉夹层形成之间存在直接因果关系。

目前本院检见被鉴定人高某胸廓外观无畸形，呼吸平稳、无气促，胸腹部无压痛。依照《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7之规定，上述损伤致胸主动脉修补术后评定为八级残疾。

被鉴定人高某胸部交通伤与其胸主动脉夹层形成之间存在直接因果关系；其行胸主动脉修补术后评定为八级残疾。