玉林市明正司法鉴定对刘xx伤残程度的法医临床鉴定案

20XX年X月XX日XX时30分许,刘XX驾驶二轮摩托车行至国道XXX线1463km+800m路段处时发生道路交通事故致伤，伤后送当地医院住院治疗。

现因理赔需要，被鉴定人刘XX委托本所，依据两院三部《人体损伤致残程度分级》（2017）及《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）相关标准条款对其的伤残程度等级和误工期、护理期、营养期进行法医学鉴定。

（一）病历摘要

1.XX县人民医院24小时内入出院（住院号：8**21）摘录：

入院时间：20XX年X月XX日19:07 出院时间：20XX年X月XX日08:51

入院情况：因“致伤右肩部、头部、左小腿等处疼痛2小时余”入院。查体：右锁骨中段处可见淤血、肿胀，有压痛，有骨擦感及骨擦音，右上肢不能上举及外展，指端血运、感觉好。四肢可见多处皮肤挫擦伤痕，以左小腿为甚，创面湿润，少量渗血。左小腿上段肿胀，压痛，未及明显骨擦感，左足背动脉可触及搏动。生理反射存在，病理反射未引出。

诊疗经过:入院后完善相关检查，予头部伤口清创包扎处理，予加强脱水，消肿止痛，营养神经，补液，对症支持治疗。

出院诊断：1.右锁骨中段骨折；2.左腓骨上段骨折；3.脑震荡；4.头皮裂伤；5.头皮血肿；6.全身多处皮肤软组织挫擦伤。

2.XX市XXXX骨科医院住院病历资料（住院号：2**0）摘录：

入院时间：20XX年X月XX日 出院时间：20XX年X月XX日

入院情况：因“车祸致右肩部、左下肢疼痛、活动受限20小时”入院。查体：右肩部稍肿胀，右锁骨上未见明显骨性凸起，局部压痛（+），可吃鸡骨擦感及异常活动，右肩关节各方向功能活动明显受限，桡动脉可触及搏动，右手背稍觉麻木，末梢血运及感觉正常，五指活动。左下肢稍肿胀，局部压痛（+），胫骨中段前有一大小约2*2cm伤口，少量渗血，皮肤边缘不齐，左足背动脉搏动可，五趾血运、感觉、活动可。

诊疗经过:入院后完善相关检查，于20XX-X-XX行右锁骨中段骨折切开复位钛质接骨板内固定术，术后予预防感染、止痛、活血等对症治疗。

出院诊断：1.右锁骨骨折；2.左腓骨上段骨折；3.左小腿软组织挫裂伤；4.头皮血肿。

1.检验方法

按照中华人民共和国司法部、司法鉴定管理局发布的（SF/Z JD0103003-2011）《法医临床检验规范》标准条文对被鉴定人刘XX进行检验。

2.体格检查

 20XX年XX月XX日，被鉴定人刘XX跛行入室检查：神清，检查合作，对答切题。于右肩锁部见一长6.2*0.5cm斜形手术瘢痕，右肩关节活动受限。左小腿中段外侧局部压痛。四肢肌张力正常，肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。余查无特殊。

3.检查测量

肩关节运动活动度测量（被动）：

①前屈上举：右（伤侧）0°~85°，左（健侧）0°~175°；

② 后 伸 ：右（伤侧）0°~30°，左（健侧）0°~65°；

③外展上举：右（伤侧）0°~70°，左（健侧）0°~175°；

④ 内 收 ：右（伤侧）0°~23° ，左（健侧）0°~40°；

⑤贴臂位内旋：右（伤侧）0°~38°，左（健侧）0°~55°；

⑥贴臂位外旋：右（伤侧）0°~65°，左（健侧）0°~80°。

经计算（方向均分法），右肩关节功能丧失42.91%。

（当外展未达90°时，水平位内旋、外旋用贴臂位内旋、外旋代替。）

4.阅片所见

按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对送检医学影像片阅片。

1.20XX年X月XX日X片（XX市XXXX骨科医院，180***）示：右锁骨骨折。

2.20XX年XX月XX日X片（XX市XXXX骨科医院，18***7）示：右锁骨骨折钛质接骨板内固定术后。

根据所提供的被鉴定人刘XX损伤的案情、病史及影像学资料，结合本所检查所见，分析认为：

（一）鉴定时机

根据送检材料，被鉴定人刘XX于20XX年X月XX日发生道路交通事故致伤，临床诊断右锁骨骨折等，经治疗出院，目前已经伤后3个月余，临床治疗效果稳定，被鉴定人损伤后目前的情况符合两院三部《人体损伤致残程度分级》（2017）第4.2条之规定，已达伤残鉴定时机。

（二）关于影像资料同一性认定

通过审阅委托人所提供医学影像资料所见，结合送检医学影像片上记载信息与被鉴定人的基本信息相符，医学影像片所显示解剖部位与被鉴定人本次受伤部位存在同一性。综合分析，认定所送检医学影像资料确证系被鉴定人所属，反映信息相互吻合具有同一性。

（三）关于被鉴定人刘XX伤残程度等级鉴定

被鉴定人刘XX于20XX年X月XX日发生道路交通事故致伤，伤后送医院住院治疗，根据外伤史、外伤部位、伤后临床表现及诊疗经过，临床诊断右锁骨骨折。20XX年X月XX日行右锁骨中段骨折切开复位钛质接骨板内固定手术，经治疗出院后，目前遗留右肩关节功能障碍等征，考虑是由于临床因治疗需要内固定长时间制动肢体，致使右肩关节僵硬继而丧失部分活动功能所致。复阅伤后医学影像片见其右肩关节组成骨的右锁骨骨折，骨折邻近关节面。

综上，结合法医临床检查所见，分析认为，被鉴定人确证存在引起右肩关节活动功能障碍的损伤基础，经测量计算，被鉴定人右肩关节功能丧失42.91%，依据两院三部联合发布《人体损伤致残程度分级》（2017）第5.10.6脊柱、骨盆及四肢损伤：11）“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上；”条款之规定，构成十级伤残。

（四）关于被鉴定人刘XX误工期、护理期、营养期评定

被鉴定人刘XX因本次道路交通事故致右锁骨骨折等，住院行手术治疗，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）：

1、第10.2.1锁骨骨折：“b）手术治疗：误工90~120日，护理30~60日，营养60~90日”之规定。

2、附录A.4“多处损伤，不能将多处损伤的‘误工期、护理期、营养期’进行简单累加；一般以‘误工期、护理期、营养期’较长的损伤为主，并结合其他损伤的期限综合考虑，必要时酌情延长。”之规定。

结合其损伤特点、恢复等因素以及实际住院时限，综合评定，被鉴定人刘XX伤后误工期、护理期、营养期为：误工期110日、护理期50日、营养期80日。

（一）被鉴定人刘XX因本次道路交通事故致右锁骨骨折，经手术治疗后，遗留右肩关节功能障碍致功能丧失42.91%，依据两院三部《人体损伤致残程度分级》（2017）第5.10.6.11）条款之规定，构成十级伤残。

（二）被鉴定人刘XX因本次道路交通事故致右锁骨骨折等，住院行手术治疗，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）有关条款之规定，评定其伤后误工期、护理期、营养期为：误工期110日、护理期50日、营养期80日。