新疆新医司法鉴定所对XX医院在对被鉴定人的诊疗过程中是否存在过错的法医临床鉴定案

2017年7月29日23时许，被鉴定人徐XX因病被送往XX医院（以下简称被告）急诊科就诊，03:19分许被鉴定人突发呼吸心跳停止，经抢救无效于05:35报死亡。现原被告双方对造成被鉴定人死亡的原因产生异议。2018年10月15日XX人民法院委托我所就：被告医院在对被鉴定人徐XX的诊疗过程中医疗行为是否存在过错，如存在过错，过错与死亡后果之间有无因果关系及参与度大小进行鉴定。

2018年11月4日组织原被告双方召开案件受理前的程序性听证会，将鉴定过程中应注意的相关注意事项进行告知并形成谈话记录（双方照相留存）。在完成上述程序后鉴定正式启动。

（一）文证摘要

1.XX医院门（急）诊病历记载：就诊时间2017年7月29日23:14分。徐XX以“恶心呕吐伴腹泻半小时”为主诉就诊。现病史：半小时前出现上述症状，腹泻4次，水样便，并感乏力心慌不适。120出诊，患者已自行下楼，立即转运，建立静脉通道，给予氯化钠注射液250ml静点，返回我院。再次追问病史，患者自诉今日家中闷热，晚餐后感大汗淋漓，持续给予风扇物理降温，直至半小时前感恶心呕吐，并腹泻不适。既往史：既往糖尿病、高血压病史，否认其他。

体格检查：心率83，血压87/54，呼吸21，体温36.3.神志清，精神欠佳，心律不齐，余未及异常。

辅助检查：床旁心电图（报告日期：29日23：38分，一度传导阻滞，室内阻滞，ST改变）、全血、心肌酶谱（未见异常）、急诊生化、凝血功能（D-二聚体5793）、生化血气分析（上述血样检验科0点左右接受，0点25分左右分别出检查报告）等。

诊断：急性胃肠炎？；日射病？；恶心呕吐。

治疗处理意见：略。见病历表格。

留观记录：略。具体内容见留观记录。

复诊记录：患者自觉头痛、咳嗽不适，要求行头颅CT（左侧基底节区脑腔隙灶）及胸片（考虑肺水肿可能，炎症不除外，建议短期复查）检查。患者于03:19突发呼吸心跳停止，请急诊ICU、呼吸内科协助抢救，心肺复苏机持续心肺复苏呼吸心跳未恢复，于05:35报病故。

诊断：猝死；2型糖尿病。

本案鉴定需要特别说明两点问题：一是，整个就诊过程处于急诊环节，就诊时间短，死亡过程发生突然、迅速；二是，死亡后未进行尸体解剖，具体死亡原因不详。在现有鉴定条件下，本次鉴定通过与相关临床专家进行交流和沟通，按照医学科学原理、我国现代通用医疗常规、法医学因果关系准则等，通过审查委托方提供的现有资料，就委托事项综合分析如下：

（一）关于医疗过错判定基本原则

1、医疗纠纷司法鉴定在判断医疗行为是否存在过错，原则上是通过两个层面来判断，即技术层面是否符合诊疗规范和法律实务层面是否履行了相关注意义务来把握。两者居其一均可判定医疗行为存在过错。

2、注意义务层面是否存在过错，判定内容包括：（1）是否履行了 “告知义务”：即医务人员必须就病人的患病情况，治疗方法及治疗过程中所伴生的危险等事项对患者加以说明的义务，包括：疾病诊断，处理措施的目的和方法、好处和风险等。（2）是否获得患者的“知情同意”： 病人在了解了某项（在充分告知了可能的治疗方法及其优缺点后）治疗措施的危险性后仍然选择该项治疗措施，就意味着病人愿意承担可能存在的风险，这也是医师免责的理由之一。（3）是否违反结果“预见义务”： 医师诊疗以治疗疾病，恢复患者健康为目的，但也容易造成患者的损害。为了避免诊疗所带来的损害，医师在诊疗之前必须对一切可能发生的损害有所认识，并且采取措施防止此损害的发生。（4）是否违反结果“回避义务”：结果回避义务在于避免不良结果的发生。如果医师已经预见到其行为将会给病人带来危险的结果，则应舍弃该行为，以回避该结果的发生。如果继续该行为而给病人造成损害时，即为过失行为。医师认识或预见其行为可能会导致不良后果仍继续其行为并不意味着就有过失，但医师必须履行其应尽的义务，以回避不良后果的发生。如未履行以上注意义务，造成了不良后果，则医疗行为存在过错。（5）是否履行了“转医义务”。 转医义务包括转医说明义务和转医运送义务。前者是指医务人员对于本领域之外的患者或超出本人治疗能力的患者负有作出转院指示并说明转医的理由。后者是指医务人员对于本领域之外的或超出本人治疗能力的危重患者有安全、快速转移到具备治疗能力的医院的义务。转医义务主要发生在下列几种情况：①患者的疾病属于医师专科领域之外时；②医师对患者疾病的诊疗能力不充分或不具备时；③对患者存在更适当的诊疗方法且该方法用于患者将比不转医发生明显效果改善时。

（二）关于诊断及诊断思维

1、毋庸置疑，诊断是临床治疗过程中最重要和最关键的环节。只有正确的诊断才有正确的治疗，否则，则无从谈起。诊断过程不是一次就能完成的，而是医生根据详细病史采集、细致的体格检查以及有关的辅助检查后，根据收集来的资料的完整性与否，进行全面的综合分析、评价、逻辑推理后，进而作出初步诊断、修正诊断、补充诊断、确诊诊断的一个动态诊断过程。

2、为了提高疾病诊断的正确率，在疾病诊断过程中，诊断思维需遵照一定的基本原则，目的是减少漏诊、误诊，基本原则主要包括：（1）首先考虑常见病、多发病。尤其是第一诊断首先选择常见病、多发病。（2）尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，如临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能性。（3）在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗。（5）首先应考虑可治性疾病的诊断。（6）先考虑急性疾病和可能危及生命的疾病，后考虑慢性疾病，即遵循先急后缓的诊断原则。

3、由于各种主客观的原因，在临床实践中仍然会出现一些误诊、漏诊、病因判断错误、疾病性质判断错误以及延误诊断等情况，这些都难以避免。造成的原因主要有：（1）病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态变化导致误诊、漏诊；（2）观察不细致或检查结果误差大；（3）先入为主、主观臆断，不能客观、全面搜集、分析和评价临床资料；（4）医学知识不足，缺乏临床经验。（5）其他，如病情表现不典型，诊断条件不具备等。因此，只要遵照了诊断疾病的基本原则，运用正确的临床思维方法就会减少诊断失误的发生。

（三）关于被告诊疗行为

根据被告门（急）诊病历资料及双方陈述材料反映，被鉴定人从120接诊到达现场、门诊就诊到突然发现无意识无自主呼吸并进行抢救共计4小时余（22:55-3:19）。整个就诊过程存在时间短，病情变化突然、意外，进展迅速等特点。现就被告4个小时的诊疗过程分析如下：

1、被告22:45分到达急救现场后，给予测量血压，询问病史（恶心呕吐、腹泻）后建立静脉通道，并转运至急诊科。院前急救处理给予的处置措施符合院前急救规范。

2、23:10分到达急诊科给予留观室留观。被告给予病史采集（半小时前出现上述症状，腹泻4次，水样便，并感乏力心慌不适。返回我院，再次追问病史，家中闷热，晚餐后感大汗淋漓，持续给予风扇物理降温，直至半小时前感恶心呕吐，并腹泻不适；既往有糖尿病）、体格检查等，就采集到的现有临床资料，被告作出“急性胃肠炎？；日射病？；恶心呕吐”的初步诊断，在诊断思维上是成立的，符合诊断的基本原则和一般规律。治疗处理上，被告立即给予闭鼻塞吸氧、全血细胞计数及心肌酶谱、床旁心电图、指尖血糖检查及生命体征观察、心电监护、门冬氨酸钾镁对症治疗等措施。上述医疗措施符合急诊处置基本技术规范。

3、0：24分护士通知医生D-二聚体异常结果（5793）。D-二聚体是血液中的纤维蛋白因各种原因引起频繁降解后而产生的一种降解产物，在临床上可用于诊断与治疗纤溶系统疾病、与纤溶系统有关疾病以及溶栓治疗监测。D-二聚体升高说明血块在血管循环中形成，是血栓形成的一个敏感指标，但不具有特异性，其升高提示体内存在凝血及纤溶活性增高。临床上可以引起D-二聚体升高的原因复杂，常见原因有心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等。特别对老年人因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。D-二聚体异常升高提示被鉴定人存在上述疾病的可能性，尤其是存在对健康危害大的心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓的可能性。被告此时应预见到被鉴定人病情严重，及时下达病重通知，并及时就病情、将要采取的医疗措施以及疾病和治疗措施面临的意外和风险向原告方进行交代。由于是急诊阶段，告知的形式可以是口头形式，也可以是书面形式。现有医学资料中未见有书面告知，如为口头告知在病历中也未见有口头交代的记录，与《侵权责任法》第55条“医务人员应当向患者履行告知义务”的规定不符。由此说明，被告对D-二聚体异常升高成因未进行分析，对病情重视不够，没有充分尊重原告方的知情权。不能佐证被告履行了告知和知情同意的注意义务。

4、2:05至2:15、3：00至3：10陪同被鉴定人做检查并返回病房。3:10返回病区后自诉不能平卧，要求坐轮椅，3:19分突然意识丧失，无自主呼吸，立即给予多学科会诊抢救，经气管插管、持续心肺复苏等抢救措施无效后死亡。上述抢救措施符合规范。

5、被告方陈述材料反映，建议原告方尸体解剖予以明确病因，原告方拒绝签字，如该事实属实，被告方履行了告知义务。

（四）关于死亡原因

被鉴定人发病后就诊时间短，病情进展快，短时间内发生死亡，至死亡前未能明确诊断，该死亡特点符合法医学上的猝死特征。医学上，几乎所有系统的疾病均有引发猝死的可能性。在成人猝死的统计中，心血管疾病占首位（依次为冠心病、风心病、主动脉瘤破裂等），其次为呼吸系统（肺动脉栓塞）或神经系统（脑出血、脑血栓），其他系统较少见。由于缺乏尸检的形态学资料，被鉴定人确切死因无法明确。就现有病情资料来看，恶心呕吐、大汗淋漓、低血压、D-二聚体明显增高，心肌酶谱不高及CT检查、心电图检查结果，认为脑血管疾病可排除，心脏疾病不支持，考虑死因可能为肺动脉血栓栓塞。

（五）关于被告诊疗行为及与死亡关联性

1、被告在对被鉴定人的诊疗过程中，总的来看，就诊时间短，病情复杂，进展快，死亡迅速，根据死亡前现有临床表现及已进行的各项检查，仍不具备作出疾病病因诊断的医学依据，其死亡不是发生在治疗环节，而是发生在诊断环节。技术层面上，在发现D-二聚体异常增高时，重视程度不够，未能及时分析异常增高原因；同时，在法律实务层面上，未就被鉴定人病情、欲采取的医疗措施以及疾病和治疗措施可能面临的意外和风险向原告方进行交代，未能履行应尽的告知和知情同意的注意义务。其医疗行为存在一定过错。

2、由于被鉴定人死亡是发生在诊断环节，并未真正启动对病因的针对治疗，被告的医疗侵权行为并没有直接参与并影响病情加重，因此，其最终死亡是其自身严重疾病的自然转归所致，自身疾病是导致死亡的直接原因。

3、由于被告对异常结果重视程度不够，未对成因及时进行分析，对可能的高危疾病（如肺动脉栓塞）予以鉴别和排除，不排除存在漏诊或延误诊断的可能。从现有的医学材料来看，被鉴定人发生肺动脉栓塞是可能的。医学上，肺动脉栓塞最常见是血栓，既可以单一部位发生，也可以多部位发生，多部位发生更为常见。一旦发生面积大，病情非常严重，进展快，治疗非常困难，技术条件要求高。临床上即便及时作出诊断，对大面积肺动脉栓塞病人，治疗上往往措手不及，多数还没有来得及治疗很快就发生死亡。因此，从这个意义上来说，被告医疗过错侵权行为体现在不排除存在漏诊或延误诊断的可能，对死亡后果产生的影响有可能是错失了可能的救治时机，进而丧失了可能的一线救治机会，与死亡后果之间存在一定的因果关系不能排除。

4、关于参与度大小。参与度大小问题一直是司法鉴定的难点，不管从技术层面还是注意义务层面，都有一定难度，考虑到如下因素：（1）医学本身存在不可知性、高风险性，同时也受制于医生本身的认知能力，经验水平等客观因素的影响，也是目前医学科学发展过程中难以回避的客观现实问题；（2）被鉴定人就诊时间短，病情复杂，变化进展快。（3）死亡后未进行尸体解剖，虽然具体死亡原因不详，但最终死亡是其自身严重疾病自然转归所致。（4）被告过错侵权行为，只是体现在可能存在漏诊或延误诊断，错失了可能治疗时机，进而丧失了可能的一线救治生存机会，对死亡后果的影响轻微，作用有限。鉴于以上因素，建议过错参与度大小综合考虑为5-15%（该比例划分仅供委托方参考）。

XX医院对徐XX的诊疗治疗中，技术层面上，在发现D-二聚体异常增高时，重视程度不够，未能及时分析异常增高原因；在法律实务层面上，未就被鉴定人病情、欲采取的医疗措施以及疾病和治疗措施可能面临的意外和风险向原告方告知，未能履行应尽的告知和知情同意的注意义务。其医疗行为存在一定过错，过错与死亡后果之间存在一定的间接因果关系不能排除。其最终死亡是其自身严重疾病的自然转归所致，自身疾病是导致死亡的直接原因。过错可能存在漏诊或延误诊断，错失了可能的治疗时机，进而丧失了可能的一线救治生存机会，对死亡后果的影响轻微，作用有限。建议过错参与度大小综合考虑为5-15%（该比例划分仅供委托方参考）。