广东西湖司法鉴定所对廖某硬膜下血肿伤病关系的鉴定案

2017年10月05日15时05分许，廖某因交通事故受伤，其委托广东西湖司法鉴定所对廖某的伤病关系进行鉴定。

（一）病历摘要

1. 2017年10月05日至2017年10月25日住院病历记载：

入院情况：车祸致伤头面部及全身多处疼痛、流血2小时余。专科检查：神志清，定向力、理解力正常，精神一般，查体合作。自动睁眼，言语流利，按嘱动作。左颧部、眼眶部肿胀畸形，额部见一约3×2.5cm创面，伤口中间裂伤，皮肤浅表缺损，左上眼睑部见一约3.5cm挫裂伤口，渗血明显。左额颞部稍肿胀，左眼眶肿胀淤青，眼睑下垂，拨开眼睑无视物模糊，结膜水肿，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，左颜面部大面积挫擦伤，渗血，左耳廓少许挫擦伤，少许渗血。颈肌无明显抵抗。左肩部压痛，无活动障碍。四肢多处皮肤软组织挫、擦伤、渗血，手掌稍畸形（既往有骨折病史），第一掌骨处肿胀淤青，活动稍障碍。四肢肌张力不高，肌力正常。生理反射灵敏，病理征未引出，GCS15分。

出院诊断：脑挫伤；蛛网膜下腔出血；左颧骨、左眼眶外侧壁粉碎性骨折；左额颞头皮血肿；额部挫裂伤并少许皮肤缺损；左上眼睑挫裂伤；左眼眶周血肿；右侧第1掌骨近端骨折；右侧尺骨茎突骨折（陈旧性可能性大）；全身多处软组织挫、擦伤。

2. 2017年11月28日至2017年12月31日住院病历记载：

入院情况：头晕、乏力7天，加重伴头痛1天。现病史：患者于7天前无明显诱因反复出现头晕、肢体乏力，尤以右侧肢体明显，期间曾有跌倒史，当时患者及其家属未予重视并未前往医院系统正规就诊，约于一天前患者自觉上述症状较前明显，伴头痛不适，尤以左额颞部阵发性胀痛为主。专科情况：神志清，精神欠佳，自主睁眼，对答基本切题，可按嘱完成动作。头颅未见明显凹陷畸形，头皮未见破溃出血创面。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。颈肌稍紧张，无伴明显抵抗。四肢肌张力不高，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力正常。生理反射存在，右巴氏征（+），GCS15分。

治疗经过：2017年11月29日在气管插管全麻下行“左侧额颞顶枕硬膜下血肿清除术”。术中见：左侧额、颞、顶枕硬膜下血肿，血肿大部分由类似纤维膜样包裹。

出院诊断：左额颞顶枕部硬膜下出血并脑疝；蛛网膜下腔出血；脑积水；颧骨骨折（陈旧性）；右侧第1掌骨近端骨折（陈旧性）；右侧茎突尺骨骨折（陈旧性）。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

被鉴定人廖某步行入室，神清，应答切题，查体合作。左额颞部见一10cm手术瘢痕。

3. 辅助检查

（1）某医院廖某2017年10月05日CT片（CT号：154839）示：考虑少量蛛网膜下腔出血；左颧骨、左外眶外侧壁粉碎性骨折，左颜面部、眼睑部软组织肿胀并积气，左额颞头皮血肿，鼻腔、双侧上颌窦、筛窦、蝶窦积血。

（2）某医院廖某2017年11月28日CT片（CT号：209409）示：左额颞顶枕部硬膜下血肿，量约90ml；脑肿胀，脑疝形成；少量蛛网膜下腔出血；脑积水；左侧颧骨多发骨折。

（3）某医院廖某2017年12月13日CT片（CT号：209409）示：左额颞部颅骨术后改变，左额颞顶枕部硬膜下鸡血较前减少，积气已吸收；左颞顶枕部硬膜下少量积液。

根据现有鉴定材料，结合广东西湖司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为：

1.硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿（症状在伤后3天以内出现）、亚急性硬膜下血肿（症状出现在伤后3天至3周之间）和慢性硬膜下血肿（伤后3周以上出现症状）。慢性硬膜下出血早期由于出血量较少，可以不产生临床症状，但硬脑膜内层可因血肿刺激引起炎性反应而在血肿周围形成包膜；包膜一般是在伤后7~10天开始出现，2周左右形成囊壁，此后随着血肿的逐渐增大而出现临床症状。2017年10月05日被鉴定人廖某因交通事故受伤，入院后专科检查及相关辅助检查，其“脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左颧骨、左眼眶外侧壁粉碎性骨折，左额颞头皮血肿，额部挫裂伤并少许皮肤缺损，左上眼睑挫裂伤，左眼眶周血肿，右侧第1掌骨近端骨折，全身多处软组织挫、擦伤”的事实存在，后于2017年11月28日因头晕、乏力7天，加重伴头痛1天入院治疗，头颅CT提示左额颞顶枕部硬膜下血肿，少量蛛网膜下腔出血，随即进行“开颅去骨瓣减压术+颅骨血肿清除术”，手术过程见其左侧额、颞、顶枕硬膜下血肿，血肿大部分由类似纤维膜样包裹，因2周左右完整包膜囊壁才形成，有完整包膜是慢性硬膜下血肿的特点，由此证明此血肿为慢性硬膜下血肿而非急性硬膜下血肿。根据血肿纤维包裹情况及包膜囊壁的形成时间分析其左额颞顶枕部硬膜下出血应发生在2周以前，所以慢性硬膜下血肿的形成时间与2017年10月5日交通事故受伤时间相吻合。

2.被鉴定人廖某于2017年11月28日头颅CT示左额颞顶枕部硬膜下血肿，少量蛛网膜下腔出血，随即进行“开颅去骨瓣减压术+颅骨血肿清除术”，手术过程见其左侧额、颞、顶枕硬膜下血肿，其血肿部位与2017年10月05日交通事故发生时的诊断：左额颞头皮血肿，额部挫裂伤并少许皮肤缺损等损伤部位相对应，说明第二次发病部位与第一次受伤部位相吻合。

3.第二次入院现病史示：患者于7天前无明显诱因反复出现头晕、肢体乏力，尤以右侧肢体明显，期间曾有跌倒史，当时患者及其家属未予重视并未前往医院系统正规就诊，约于一天前患者自觉上述症状较前明显，伴头痛不适，尤以左额颞部阵发性胀痛为主。临床表现显示为一种持续渐进而非急性进展的过程，与慢性硬膜下血肿的疾病进程相符合。

4.第二次入院时专科情况示：神志清，精神欠佳，自主睁眼，对答基本切题，可按嘱完成动作。头颅未见明显凹陷畸形，头皮未见破溃出血创面。头皮未见破溃出血创面，从客观上排除了头部二次受伤的可能。手术中未发现自身血管性疾病等排除自身性疾病导致血肿的形成。

综上分析，被鉴定人廖某2017年10月05日交通事故发生外伤致颅脑损伤的事实存在，伤后2017年11月28日因头颅CT提示左额颞顶枕部硬膜下血肿行“开颅去骨瓣减压术+颅骨血肿清除术”。硬膜下血肿的形成与第一次交通事故外伤在时间、部位及临床表现上相互吻合且排除了二次受伤的可能，所以左侧额颞顶枕硬膜下血肿与交通事故之间存在直接因果关系。

被鉴定人廖某左侧额颞顶枕硬膜下血肿与本次交通事故存在直接因果关系。