华东政法大学司法鉴定中心对右足跟部外伤后跟腱挛缩并踝关节活动障碍伤残等级评定的法医伤残鉴定案

2017年8月22日，被鉴定人熊XX被地铁屏蔽门夹伤右脚踝。

（一）病史摘录

上海市院前急救病历（流水号：170822XXXXX,到达现场时间：2017.8.22,16:43，呼救地址：XX路X站5号口，送达地点：XX医院）记载：右脚踝外伤半小时，现诉右脚踝疼痛，伴活动性出血，伴活动障碍。查体：右脚踝一1×2cm伤口伴活动受限。初步印象：右下肢外伤待查。

XX大学附属XX医院门急诊就医记录册及该院出院小结（住院号：420XXX，住院时间：2017.8.22至2017.8.29）记载：患者因“地铁夹伤致右足踝软组织切割伤1小时余”入院。查体：右内踝至跟腱处伤口长约5cm，表皮局部挫伤坏死，深部至跟腱内踝骨膜处，右足踝活动可，感觉正常，远端血供可。X线：右侧踝关节未见明确骨折征象。患者入院后，完善相关检查，于2017.8.22行右侧软组织创伤清创缝合术，术中探查见伤口深至内踝骨膜，跟腱腱膜，未见跟腱血管神经断裂，予清创缝合后，伤口无红肿，无渗出。出院诊断：右侧足软组织疾患（足踝切割伤，右内踝骨膜损伤，右跟腱腱膜损伤）。出院后建议：注意休息及营养，术后2周拆线，术后6周门诊复查，患肢避免负重，门诊随访，观察伤口情况，表皮坏死有感染可能。

XX大学附属XX医院门急诊就医记录册2017年9月11日记载：右踝切割伤清创缝合术后3周，目前仍感疼痛。PE：右内踝伤口处压痛，无红肿，无渗出。右踝MR检查，密切随访。2017年10月7日记载：病史同前，仍有疼痛。PE：右踝跟腱挛缩，右踝压痛。MR：右踝积液，软组织肿胀。康复科治疗。2018年11月26日记载：右踝切割伤后15个月，仍有疼痛，VAS3分。PE：右踝被动活动度15°（跖屈55°，背伸-40°），踝背伸、趾背伸肌力Ⅳ级，右内踝、右足趾感觉不适。处理：右跟腱MR，右下肢肌电图（建议华山医院）。

Myhealth 医疗中心2017年10月25日、2017年12月11日、2018年1月10日、2018年2月5日、2018年3月12日、2018年5月11日、2018年7月20日、2018年8月20日多次医学证明记载：熊XX女士仍受右脚踝疼痛的煎熬，她将继续接受物理疗法和疼痛管理，期间她不适合工作。

澳大利亚物理治疗2018年3月12日记载：在2017年8月22日受伤后，熊XX一直遭受着右跟腱收缩引起的疼痛，她现在只能借助拐杖变着步姿行走，熊XX报告说她在外科手术后未曾使用矫形器或者医疗靴。Linda参加了对她损伤的物理治疗，我建议她行走时应该穿上医疗靴，夜间应该使用固定夹板。我还建议熊XX看矫形专家，看看她是否需要除了锻炼和物理治疗之外的其他治疗。很久以来，熊XX就遭受着双侧膝盖和脊柱左侧疼痛，如果她继续以现在的方式移动，这将使她的膝盖和背部条件恶化。2018年3月20日记载：熊XX女士在一次事故后一直遭受着右跟腱收缩引起的疼痛，为了帮助她恢复，我建议她行走时应该穿上医疗靴，夜间应该使用固定夹板。2018年5月14日记载：在2017年8月22日受伤后，熊XX一直遭受着右跟腱收缩引起的疼痛，她现在只能借助拐杖变着步姿行走，熊XX报告说她在外科手术后未曾使用矫形器或者医疗靴。Linda参加了对她损伤的物理治疗，我建议她行走时应该穿上医疗靴，夜间应该使用固定夹板。我还建议熊XX看矫形专家，看看她是否需要除了锻炼和物理治疗之外的其他治疗。需要总计4-6个月/12物理康复治疗，即每星期2-3次物理康复治疗。

上海市基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）2018年11月26日XX医院骨科病史记载：右足外伤后一年，右足趾麻木。PE：足趾感觉减退。肌电图检查：未见明显异常电生理表现。2018年11月30日XX医院病史记载：腰痛加重一月，右侧跟腱部外伤术后一年。PE：右足跟腱挛缩，踝关节背伸受限。诊断：右足外伤，右跟腱挛缩。处理：功能锻炼。2018年12月7日XX医院病史记载：右跟腱外伤后一年余，仍疼痛，跛行。PE：右踝活动度，背伸-10°，跖屈45°，右下肢短缩1cm，右跟腱处压痛。MR：右踝跟骨、骰骨、距骨及舟骨多发骨质水肿，以骰骨较明显，三角韧带、距腓后韧带稍肿胀，跗骨窦韧带稍肿胀，右跟腱变性，轻度肿胀，前方软组织肿胀，跟后滑囊及跟后皮下滑囊少量积液，右踝关节及诸小关节间隙少-中量积液，右小腿、右足底软组织肿胀。诊断：右跟腱挛缩，右踝跟腱处损伤后，右下肢短缩？处理：功能锻炼，随诊，腰椎MR。

据XX大学附属XX医院放射诊断（MR）报告2018年12月10日记载：腰椎退变，骨质增生，髓核变性，腰1-5椎间盘突出，腰4-5突出明显，椎管、侧隐窝狭窄，马尾神经及相应神经根受压。

（二）法医学检验

1、检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人熊XX进行检验。

2、适用标准

《人体损伤致残程度分级》

《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）

3、法医学检查

被鉴定人自述：右足外伤后疼痛不能好转，右足跟无法着地，并且长时间不能用正常姿势行走，已经间接影响到腰部及膝关节。

被鉴定人拄单拐跛行入室，右下肢矫形器外固定在位，查体合作。头颅外观无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。胸廓对称，呼吸运动正常。全腹平软，未及压痛、反跳痛。脊柱生理曲度存在，骨盆无畸形，挤压分离试验（-）。双下肢肌肉未见明显萎缩，右内踝至右足跟部一条形皮肤瘢痕8.0cm×0.2cm，瘢痕颜色略深，质地软。右足尖呈足内翻畸形，右踝关节活动障碍，被动活动度：跖屈35°（左侧50°），背屈不能（左侧10°），右足趾远端麻木感，足趾活动尚可。

4、阅片

2017.9.14，XX医院，MR（2900371）示：跟骨附着处跟腱信号异常，连续性尚可，跟后软组织肿胀，踝关节少量积液，跟骨骨髓水肿；

2018.12.1，XX医院，MR（2943048）示：跟腱下段信号异常，连续性尚可，较前异常范围增大，且跟腱较前轻度缩小（萎缩），软组织肿胀较前明显吸收。

（一）被鉴定人熊XX于2017年8月22日因外力作用致右内踝软组织挫裂伤，急诊行清创缝合术处理，术中探查见“右内踝至跟腱处伤口长约5cm，表皮局部挫伤坏死，深部至跟腱内踝骨膜处”，临床诊断为：右足踝切割伤，右内踝骨膜损伤，右跟腱腱膜损伤。此后因损伤处疼痛伴右踝关节活动受限，长时间行外固定制动、功能锻炼等物理治疗。临床补充诊断为：右踝跟腱处损伤后，右跟腱挛缩。跟腱是位于踝关节后方的一条大的肌腱，由比目鱼肌、腓肠肌内外头肌肌腱在足跟上方约15cm处融合形成。创伤、水肿、炎症及关节固定制动等情况会限制踝关节的活动，造成跟腱挛缩，跟腱挛缩可以在伤后1周内就开始出现，并逐渐加重，使伤者下地行走时足跟不能着地，踝关节背屈受限，严重影响行走功能。

（二）被鉴定人2017年8月22日右内踝软组织损伤，伤后一个半月出现临床查体“右踝肿胀，跟腱挛缩”等，损伤与右足跟腱挛缩在时间上紧密相关；根据手术探查所见“右内踝至跟腱处伤口长约5cm，表皮局部挫伤坏死，深部至跟腱内踝骨膜处”，被鉴定人右内踝软组织损伤处与该足跟腱在解剖部位上相吻合，损伤以及损伤后的关节制动有造成跟腱挛缩的客观基础；鉴定时嘱其再次行右踝关节MR检查，经与2017年9月4日右踝MR片比较，右跟腱下段异常信号范围较前增大，且跟腱长度较前轻度缩小（萎缩），影像学检查证实被鉴定人右足跟腱挛缩并进行性加重，符合外伤后跟腱挛缩的病理生理机制；本次鉴定法医学检见，被鉴定人右足尖足内翻畸形，右踝关节背屈障碍的体征亦符合跟腱挛缩的临床表现。就现有材料，本次外伤与被鉴定人右足跟腱挛缩之间存在因果关系。

（三）本次鉴定时检见：被鉴定人右下肢矫形器外固定在位，拄拐跛行，右足呈尖足内翻畸形，右踝关节活动障碍，被动活动度：跖屈35°（左侧50°），背屈不能，右足趾远端麻木感。现距受伤已15个月余，被鉴定人情况客观稳定，可以进行伤残等级评定。其右踝关节活动障碍，踝关节功能丧失50%以上，参照《人体损伤致残程度分级》5·10·6·12）之规定，评定十级伤残。

（四）根据被鉴定人损伤及其治疗恢复情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第10.5条及附录A.1、A.2之规定，酌情给予伤后误工240日，营养90日，护理120日。

被鉴定人熊XX因外力作用致右足踝切割伤，右内踝骨膜损伤，右跟腱腱膜损伤并右跟腱挛缩，现遗留右踝关节活动障碍，评定十级伤残；酌情给予伤后误工240日，营养90日，护理120日。