山东金剑司法鉴定中心对急性白血病患者死亡原因的法医病理鉴定案

2019年1月27日被鉴定人付某某因意外摔伤左下肢，下肢肿胀伴发热，当即入某某人民医院住院治疗，2月1日诊断为“急性白血病”，于2月4日经抢救无效死亡。

病历摘要：

2019年1月28日-2019年2月4日某某人民医院住院病历（病历号：0467262）记载：付某某，男。

主诉：左小腿肿胀2天。

现病史：患者于2天前无明显诱因出现左小腿肿胀、疼痛，呈持续性，伴发热，最高体温38.0℃左右，当时未行治疗，2天来左小腿肿胀、疼痛，无明显缓解，并进行性加重，急来我院就诊，急诊予以甘露醇、克林霉素输液治疗，遂急诊以“左下肢肿胀原因待查”收入院。自发病来患者伴

发热，未有心悸、气短、胸闷、咯血，无左下肢活动受限及间歇性跛行，未有湿疹及溃疡形成，饮食、入眠正常，大小便无异常。

专科检查：患者青年男性，神志清，双下肢等长，左下肢小腿较对侧肿胀，局部红肿，皮温高，触痛，左股动脉、足背动脉、胫后动脉可触及，无溃疡及色素沉着，各关节活动正常。

死亡记录摘抄：入住普外科后予以普外科护理常规，I级护理，普通饮食；完善必要的辅助检查，包括血常规、凝血四项、心电图等；予以抗炎对症治疗。患者复查血常规仍有血小板异常，血液科会诊后认为白血病的可能，脑部CT术脑出血转入I重症医学科治疗，转入后给予完善相关辅助检查：血常规、血气分析、血生化、心电图、骨髓穿刺等。相关科室会诊协助诊断治疗，重症监护，通知病危。给予输血、补充凝血因子、血小板治疗。脱水减轻脑水肿、营养脑神经等、维持内环境稳定。保护各脏器功能治疗。对症处理。患者病情极其危重，自2019-02-05 7:00以来，患者血压给予大剂量血管活性药物无法维持在正常范国，80％以上氧浓度呼吸机支持呼吸，血氧饱和度不能维持正常，指尖血氧不能提示，期间医师及护士分次告知患者家属病情变化，随时可能出现心跳停止，并让患者家属床边探视；患者于8:48出现心率逐浙下降，8:50逐渐降至30次/分，血压测不到，同时给予肾上腺素2mg iv 阿托品1mg iv，效果不佳，立即予胸外心脏按压，给予碳酸氢钠100ml静脉滴注，分次分时给予肾上腺素及阿托品静脉推注，持续不间断心脏外按压，仍未恢复正常心律，向患者家属交待病情，家属表示接受病情。9:01、9:09、9:28心电监护示直线，持续不间断抢救至09:28，本次抢救时间38分钟，患者大动脉无搏动，无自主心律，双眼球中位固定，瞳孔直径6.0m，光反射无，通知患者临床生理学死亡，因患者家属对住院诊疗过程存在异议，给予出具尸体解剖告知书，家属拒绝签字……。

死亡原因：呼吸循环衰竭。

死亡诊断：1．呼吸循环衰竭；2．脑出血；3．DIC；4．白血病（m3？）；5．内环境紊乱；6．多脏器功能不全；7．左下肢皮肤软组织感染。

检验方法

按照中华人民共和国安全行业GA/T 149－1996《法医学尸表检验》、GA/T 147－1996《法医学尸体解剖》、SF/Z JD0101002－2015《法医学尸体解剖规范》、GA/T 170－1997《猝死尸体的检验》、GA/T 168－1997《机械性损伤尸体检验》、GA/T 150－1996《机械性窒息尸体检验》等标准对尸体进行检验，同时按照GA/T 148－1996《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》进行操作，并对送检材料进行了文证审查，经过认真分析、讨论，达成一致意见，制作本司法鉴定意见书。

一般检验

死者付某某，男，31岁。尸体位于某某殡仪馆解剖室内，冷冻保存，室内检验，室内温度22℃，光线良好，通风状况良好。尸检于2019年2月11日13:30分开始至15:40分结束。参加解剖人员：张建、刘东珉、贾文浩。   

尸表检验

一般情况：青年男性尸体一具，全身赤裸，尸僵已缓解，发育正常，营养一般。尸长177cm。尸斑位于肩、背、腰、臀及四肢未受压明显处，呈暗红色，压之不褪色。

头（面）颈部：头颅无畸形，黑发，发长10cm；双眼球睑结膜苍白，角膜混浊，双瞳孔等大等圆，直径0.5cm；口腔、鼻腔及双侧外耳道无异常分泌物。

颈（项）部：颈前部皮肤无损伤，颈项部无索沟、扼痕及压痕等。

躯干部：胸廓无畸形，胸部可见电除颤痕，右髂前上棘可见穿刺痕，背部皮肤无损伤。

肢体：四肢长骨无骨折，右肩峰处可见2×2cm皮下出血，双手背可见穿刺痕，左下肢肿胀、青紫，左小腿前侧可见8×7cm皮下出血，左足背肿胀。

会阴部及肛门：会阴部及外生殖器发育正常，无畸形。

解剖检验

颅腔解剖：头皮自两耳根部做冠状切开，头皮下可见广泛点状出血。打开颅骨，左额部可见1×1.5×1cm出血灶，右额颞部可见6×4.5×3cm出血灶；脑室内可见出血灶；脑组织重1649g，量度17×15×11cm。提取脑组织备检。

颈、胸腔解剖：自下颌下缘正中至耻骨联合上方直线切开，分层解剖颈部，颈部诸肌群可见广泛点状出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折，喉头无水肿，食管壁周围肌肉组织可见广泛点状出血，气管、食管腔内未见异常分泌物。打开胸腔及腹腔，逐层切开胸部各层，皮下未见出血，左侧胸腔可见200ml淡红色积液，右侧胸腔可见200ml淡红色积液；常规“Y”字形打开心包壁层，心脏重320g，心脏量度11.5×10×7cm；左心室厚1.6cm，右心室厚0.6cm，二尖瓣周径9.5cm，三尖瓣周径11cm，肺动脉瓣周径6cm，主动脉瓣周径5.5cm；右心室前壁可见3×2cm范围内点状出血，右心室内可见2×0.5cm鸡脂样凝血块；左冠状动脉前降支、左旋支及右冠状动脉管腔通畅。左肺重量946g，量度26×15×8cm，右肺重量1028g，量度27×16×8.5cm，双肺淤血水肿；提取肺、心脏等组织备检。

腹腔解剖：分离下腹部皮肤，打开腹壁，皮下脂肪厚2cm，腹壁各层肌肉未见出血。打开腹腔，大网膜位置正常，与周围脏器无粘连。自直肠结扎分离肠系膜、直肠、降结肠、横结肠、升结肠、回肠、空肠等未见异常；腹腔内各实质脏器大小、形态结构未见异常。脾重345g，量度15×9×6.5cm；肝重1788g，量度26.5×14×12cm；胰腺重139g；左肾重159g，量度11.5×6.5×4.5cm；右肾重179g，量度10.5×7.5×5cm。提取肝、脾、双肾、胰腺等脏器组织备检。

镜下检验

脑组织：脑组织多处出血灶，脑膜血管充血，红细胞有自溶现象，较多血管内见幼稚白细胞团，神经细胞颗粒变性，胞体周边空晕明显。垂体见大片坏死。

心脏：心肌波纹状变性，肌浆凝集，肌间水肿，心外膜出血灶。右心室附着物为纤维素、幼稚白细胞、红细胞构成的混合血栓。左冠状动脉前降支、右冠状动脉管腔内亦见纤维素性微血栓。

肺脏：咽喉黏膜充血，血管内见幼稚白细胞团，肺组织大部肺泡腔内水肿液，部分肺泡腔内有红细胞，多数肺组织小动脉内见有幼稚白细胞团及纤维素微血栓。

甲状腺：间质血管内纤维素性、白细胞透明血栓并幼稚白细胞栓塞。

胸骨：骨髓腔内冲塞幼稚白细胞团块并侵及骨膜外脂肪组织。

肝脏：肝细胞颗粒变性，小灶性脂肪变性，汇管区淋巴细胞浸润。有自溶现象。

脾脏：脾窦内充满红细胞其中可见幼稚白细胞，脾组织淋巴滤泡数目减少，滤泡体积小，淋巴细胞减少，有自溶现象。

胰腺：结构消失，仅存轮廓，胰腺重度自溶。

肾上腺：腺上皮疏松变性。

肾脏：间质血管内见幼稚细胞，肾盂出血灶，淋巴细胞浸润，轻度自溶。

法医病理诊断

2019年3月26日付某某病理检验报告（病理号：2019-BL-14）病理诊断：

（1）脑多灶性出血；脑室积血；毛细血管微血栓；重度淤血水肿；垂体坏死；

（2）右心室附壁血栓；冠状动脉微血栓；心外膜小灶性出血；心肌肌浆凝集；

（3）弥散性血管内凝血（DIC）；肺动脉幼稚白细胞栓塞；肺淤血水肿并出血；

（4）肝淤血，轻度自溶；

（5）脾淤血，轻度自溶；

（6）胰腺重度自溶；

（7）肾上腺腺上皮疏松变性；

（8）甲状腺毛细血管微血栓；

（9）肾盂黏膜灶性出血，毛细血管微血栓；

（10）胸骨骨髓：图像符合急性早幼粒细胞白血病M3型。

根据送检材料和对被鉴定人崔某某尸表、解剖及法医病理学检验等资料，综合分析如下：

1、2019年1月27日被鉴定人付某某因意外摔伤左下肢，伴肿胀、发热，当即入某某人民医院住院治疗，2月1日诊断为“急性白血病”，2月4日经抢救无效死亡等事实予以认定。

2、被鉴定人付某某死亡后，我中心于2019年2月11日在某某殡仪馆解剖室内对其尸体进行检验，尸检见颈项部无索沟、扼痕及压痕，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折，喉头无水肿，食管、气管腔内未见异常分泌物，四肢长骨未见骨折等，其全身体表及各重要器官未见明显机械性损伤及机械性窒息征象，故其机械性损伤及机械性窒息致死可排除。

3. 经系统全面的尸表检验、尸体解剖及法医病理学检验发现死者全身多脏器有严重的出血现象，如脑组织多灶性出血、肺组织出血、肾脏出血等，显微镜下显示死者全身多脏器存有弥散性血管内凝血（DIC）表现，其血管内微血栓由纤维素及幼稚的粒细胞组成；胸骨病理切片显微镜下显示骨髓为大量增殖的幼稚粒细胞，符合急性早幼粒细胞白血病M3型病理表象。据此分析，死者符合急性早幼粒细胞白血病导致弥散性血管内凝血（DIC），引起全身多器官广泛出血，尤其是严重的脑出血及肺出血，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。

被鉴定人付某某系急性白血病导致弥散性血管内凝血（DIC）并严重的脑出血及肺出血，最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。

附件：部分尸检及病理切片照片