山东阅微司法鉴定所对酒后死亡原因的法医病理鉴定案

据委托方某某介绍，2018年11月10日晚上，张某某参加朋友聚会，饮酒后叫代驾返回家中。其妻王某某出差在外，因担心张某某酒后安全问题，遂电话请求朋友杨某某到家中照顾，当晚杨某某住在张某某家中。11月11日8时15分，杨某某报警：XX小区20号楼居民张某某快不行了。接警后辖区派出所民警迅速到达现场。经120急救医生诊断，张某某已死亡，为明确张某某的死因，特委托我所对张某某的死亡原因进行鉴定。

2018年11月18日上午09:30，本鉴定所工作人员在XX医院尸解中心对死者张某某的尸体进行了法医学尸体解剖检查，提取部分器官进行法医病理学检查。检验方法按照中华人民共和国公共安全行业标准《GA/T 149-1996法医学尸表检验、GA/T 147-1996法医学尸体解剖、GA/T 148-1996法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》进行检查。

（一）尸表检查

中年男性，解冻尸体，尸长171cm，发育正常，肥胖体型，尸斑呈暗红色，位于腰背部未受压处，指压不褪色。发长0.5cm，色黑。双侧结膜苍白，角膜重度混浊，双侧外耳道、鼻腔、口腔清洁，牙齿整齐。双手指甲及双足趾甲紫绀。口唇紫绀，颈部无勒痕、印痕等异常，余未见明显异常。

（二）尸体解剖检验

自两耳后冠状切开头皮，前后分离，双侧颞肌及头皮未见出血，打开颅骨，颅骨未见骨折，剪开硬脑膜，脑组织轻微液化，取出脑组织，剥离颅底硬脑膜，见颅底光滑，无骨折。

全脑重1487g，大小18.5×16×8cm。大脑重1308g，脑组织表面覆有蛛网膜，网膜表面血管明显扩张充血。脑组织表面灰白色，未见出血及占位改变。小脑重156g，未见特殊改变。脑干重23g，未见出血及占位改变。

切开颈部，颈部皮下及各肌群无出血，剪开喉头，喉头未见异常，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。双侧扁桃体及甲状腺肉眼观未见异常。

正中切开胸腹部皮肤，胸骨及肋骨无骨折。打开胸腔，右侧胸腔内未见异常，左侧胸腔内见约50ml暗红色液体，切开气管，内见黏性暗红色液体，左、右主支气管腔内未见异常。心包膜完整无破裂，倒“Y”字型打开心包，未见心包积液。心脏重540克，大小12×14×6.5cm。左心室后壁肉眼所见灰白色区域，面积2.5×3.5厘米。顺血流剪开心脏，右心房内膜光滑，内膜下未见出血坏死，未见房间隔缺损等先天性畸形。三尖瓣环周径11.5cm，三尖瓣灰白色质软，未见出血坏死及赘生物形成。右心室内膜光滑，未见室间隔缺损等先心病改变，右心室内膜下未见出血坏死及附壁血栓形成。右心室壁厚1.0cm，室间隔厚约1.7cm。肺动脉瓣环周径6cm。左心房内膜光滑，左心房内膜下未见出血坏死及附壁血栓形成。二尖瓣环周径9cm，二尖瓣灰白色质软，左心室壁厚约2.0～2.3cm，左心室腔内见少量暗红色不规则血凝块，左心室腔内通往主动脉路径可见一灰白灰红色、质硬、固体质块形成，完全堵塞主动脉开口，取出质块，测量其大小约1.5×2×5cm，近圆柱状。主动脉瓣环周径5.5cm。左冠状动脉质硬，触之如额头，管腔偏心性狭窄约Ⅲ～Ⅳ级；右冠状动脉质硬，触之如鼻尖，管腔偏心性狭窄约Ⅲ～Ⅳ级。

双肺明显肿大，表面淤血，无破裂及出血点，左侧肺叶间轻微黏连，左肺重912g，大小22×12×6cm，右肺重829g，大小16×21×6cm，双肺广泛实变，上叶稍疏松，切面见暗红色血性液体流出。未见占位改变。

打开腹腔，皮下脂肪厚度为5cm，腹腔内干净，各器官位置未见异常。肝脏重2300g，大小25×18.5×9.5cm，表面光滑灰红色，切面灰红色，质软，未见出血坏死及占位改变。胆囊空虚，灰绿色，大小7×3.5×1cm，壁厚约0.4cm。

脾重188g，大小11.5×9×3cm，未见明显病变。

胰重100g，大小15×5×1.5cm，切面灰黄色，自溶性改变。

左肾重188g，大小11×6.5×5cm，皮质厚0.7cm；右肾重190g，大小11×7×4.5cm，皮质厚0.7cm。双肾组织表面灰红色尚光滑，切面呈暗紫色。肾锥体结构及肾盂组织未见特殊。

胃明显涨大，打开可见约50ml胃内容物，各段小肠及大肠肉眼观未见异常。

（三）组织病理检验

脑：大脑额叶、顶叶、枕叶、侧脑室、内囊区及脑干和脑干内中部脑组织水肿，间质血管扩张、淤血，部分神经元细胞退行性变，表现为核溶解、消失及噬神经现象伴胶质细胞增生。小脑组织结构层次清晰，血管扩张充血。脑膜血管高度扩张充血。

心脏：左心室后壁肉眼所见灰白区镜下为大量纤维结缔组织（瘢痕组织），其内见散在退行性变的心肌细胞；心尖部、左心室侧壁多处取材制片，心肌间多灶区瘢痕组织形成，部分心肌肌浆溶解、断裂。左心室腔内固体及半固体物质镜下为凝集的血小板小梁、纤维蛋白和白细胞及红细胞，符合血栓形成改变。左右心房、右心室和左心室前壁多处取材制片均未见明确的坏死改变。冠状动脉内膜增厚，内膜下见脂质物质沉积伴坏死及钙盐沉积和泡沫细胞聚集，血管腔偏位性缩窄,符合冠状动脉动脉粥样硬化症粥样斑块期及钙盐沉积（冠状动脉狭窄大于75%）；左冠状动脉前降支前段、中段、末端广泛取材制片，均表现为冠状动脉动脉粥样硬化症粥样斑块期改变，并伴有钙盐沉积，致冠状动脉狭窄达50%～95%，以动脉近端为重；冠状动脉左旋支、右主干狭窄达80%～95%。

主动脉：升主动脉管壁见脂质物质沉积，致动脉内膜轻度增厚，符合动脉粥样硬化症伴粥样斑块形成。

肺：左、右肺五个肺大叶广泛实性变，经多处取材制片后镜下见肺组织结构破坏、消失，肺泡上皮坏死脱落，伴出血及大量吞噬细胞增生；血管扩张、充血伴广泛水肿。符合肺组织急性缺血性改变。

气管：气管黏膜被覆上皮坏死脱落，黏膜下水肿、血管扩张充血，伴少量慢性炎细胞浸润，固有层黏液腺增生、化生，呈分泌状态。软骨及平滑肌呈退行性改变伴骨化。

肝、胆：肝小叶结构疾病完整，肝细胞索排列尚整齐，中央静脉及肝窦扩张、充血，小叶中央区肝组织胞浆内见大小不等的脂质空泡；汇管区内见较多许淋巴细胞浸润。符合淤血引起的肝脂肪变性。胆囊组织结构轮廓尚存，呈自溶改变。

脾：脾组织间质水肿，血管扩张淤血，脾小体萎缩、消失；被膜纤维组织增生，致被膜轻度增厚。

胰腺：胰腺组织呈自溶改变，部分血管扩张淤血，可见胰腺小叶轮廓，胰腺腺泡上皮及胰岛细胞结构不清。

肾：肾组织水肿，血管扩张淤血。部分区域肾组织呈溶解性改变。肾小球大小略不等，肾小球近曲小管上皮退性变。肾脏间质见少许散在淋巴细胞浸润，集合管结构未见特殊。

（四）病理诊断

一、左心室广泛心肌梗死。

二、左心室内血栓形成伴主动脉栓塞。

三、冠状动脉动脉粥样硬化Ⅲ～Ⅳ级。

四、双肺广泛淤血、水肿、出血、坏死；左侧胸腔积液

五、多脏器淤血水肿（脑、肝、肾、脾、胰）并自溶退性变。

六、脂肪肝。

1. 根据对死者张某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其全身体表未检见致死性机械性损伤征象，分析认为可排除张某某因机械性损伤所致的死亡。

2.根据XX市公安局刑事科学技术研究所鉴定文书（编号：X公刑鉴（毒）字 [2018]XXXX号）检验结果，死者张某某胃内容液中未检出安定、敌敌畏、毒鼠强成分；张某某的心血中检出乙醇成分，其含量为19.6mg/100ml，分析认为可排除张某某因以上毒(药)物中毒所致的死亡。

3. 根据对死者张某某的内脏器官进行解剖及病理检验，可见左、右冠状动脉动脉粥样硬化Ⅲ～Ⅳ级，左心室广泛心肌梗死（心尖区、侧壁、后壁），左心室内血栓形成伴主动脉栓塞，故死者冠心病、心肌梗死诊断明确。死者冠状动脉粥样硬化严重，管腔极度狭窄，在饮酒后，可导致心率增快、心机耗氧量剧增，且可能导致冠状动脉痉挛，使心肌供血明显减少或完全中断，从而诱发心肌梗死、心率失常，左心室腔内附壁血栓形成，脱落后堵塞主动脉，造成急性左心功能障碍，进而引起肺静脉血液回流受阻，造成急性肺淤血、肺水肿和肺出血坏死，引起急性呼吸功能衰竭。综上分析认为，张某某符合心肌梗死致左心功能不全、呼吸功能衰竭而死亡。根据案情及毒物检验，死者生前曾饮酒，在原有冠心病基础上，饮酒可诱发急性心肌梗死。

张某某符合急性心肌梗死死亡。