淄博桓台县人民医院司法鉴定所对慢性硬膜下血肿与外伤因果关系的法医临床鉴定案

于某，男，66岁。2017年8月23日因“头面部、左肩部及左侧髋关节处等外伤后疼痛5个小时余入住沂源县某医院。入院查体：右侧面部多处皮肤擦裂伤，裂伤已缝合。胸部无畸形，胸廓挤压试验阳性，左胸背部压痛明显。脊柱四肢无畸形，右上肢及右下肢可见多处皮肤擦伤，左侧肩关节及左侧膝关节活动受限。

1、2017年8月23日X线片示：左侧肩胛骨骨折，左侧第2-5肋骨骨折。入院后应用抗生素预防感染、化痰等对症治疗。出院诊断：肋骨多发骨折；左肩胛骨骨折；全身多处皮肤擦裂伤。

2、2017年11月1日，于某因“头外伤2月余，头痛、头晕伴下肢颤抖1月余”再次入住沂源县某医院。查体：神志清。头颅大小正常，无畸形。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳、鼻无流血流液。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺听诊无异常，心律不整。腹平软，肝脾未及，肠鸣音正常。脊柱无畸形。双下肢肌力约4级，双侧Babinski征阴性。2017年11月1日颅脑CT示：双侧硬膜下血肿。给予完善相关辅助检查，排除手术禁忌，行双侧半球慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后给予抗炎、营养脑细胞、营养心肌等治疗，患者病情渐平稳，复查颅脑CT示血肿吸收可。出院诊断：双侧慢性硬膜下血肿。

1、检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2、体格检查

被鉴定人于某，老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等大形圆，对光反应灵敏。胸廓对称，双侧呼吸动度均匀。左肩关节活动良好，四肢肌力、肌张力正常。

3阅片所见

2017-08-23沂源县某人民医院CT片示：颅脑CT平扫未见明显异常。

2017-08-26沂源县某医院CT片示：左侧肩胛骨粉碎性骨折；左侧第2-5肋骨骨折，部分断端略错位；左侧额颞顶区颅骨内板下见条状脑脊液样低密度灶，右侧额顶区颅骨内板下见条状脑脊液样低密度灶，中线结构居中。提示：双侧硬膜下积液。

2017-09-04沂源县某医院CT片示：双侧额颞顶区颅骨内板下见脑脊液样低密度灶，较08-26片增大，中线结构居中。

2017-09-26沂源县某医院CT片示：左侧第2-6肋骨及左侧第9肋骨骨折，周围可见骨痂形成；左侧肩胛骨可见多条骨折线。

2017-11-01沂源县某医院CT片示：双侧额颞顶区颅骨内板下见“新月状”等密度影，邻近脑组织受压，脑沟裂变浅，中线结构未见明显移位。提示：双侧慢性硬膜下血肿。

2017-11-03沂源县某医院CT片示：双侧额颞顶区颅骨内板下见液样低密度灶，内见气泡影及引流管影，中线结构居中。提示：双侧硬膜下血肿引流术后所见。

2017-11-10沂源县某医院CT片示：双侧额颞顶区颅骨内板下见液样低密度灶，内见气泡影，双侧顶骨见“孔状”骨质缺损，中线结构居中。提示：双侧硬膜下血肿引流术后所见。

2018-07-24桓台县某医院CT片示：颅脑术后，右侧颞骨部分缺如；左侧第2、3、4、5、9肋骨陈旧性骨折，其中第2、3肋骨断端略错位，畸形愈合；左侧肩胛骨陈旧性骨折。

被鉴定人于某2017年8月23日发生交通事故伤及头面部、左肩及左髋等处，伴短暂昏迷，左侧肩关节及髋关节疼痛活动受限，院外未行特殊处理，至沂源县某医院就诊，拍片示：左侧肩胛骨骨折，左侧多发肋骨骨折。住院治疗14天，后因头痛、头晕伴下肢颤抖于2017年11月1日至11月16日在沂源县某医院住院治疗，行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术。

1、关于因果关系评定

硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿在伤后3周以上出现症状，伤者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅内压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难。本案硬膜下血肿临床表现在外伤后2月余出现，因此属慢性硬膜下血肿。

关于硬膜下血肿的形成机制：蛛网膜与硬脑膜之间有一间隙，当一定的外力作用于头部致头部快速变化时，这一间隙可发生改变，出现一侧增大而对侧减小，从而导致局部的蛛网膜或桥静脉撕裂，前者致硬膜下积液，后者致硬膜下出血，由于当时积液量较少，不易发现。

慢性硬膜下血肿可以在硬脑膜下积液的基础上发展形成，硬膜下积液就是慢性硬膜下出血的原因。被鉴定人于某2017年8月23日发生交通事故伤及头面部，伤后短暂昏迷，入院查体见右侧面部多处皮肤擦裂伤，头部外伤史轻微，行颅脑CT检查未见明显异常。2017年8月26日颅脑CT示双侧硬膜下积液，9月4日颅脑CT示双侧硬膜下积液较08.26片增大。伤后2月余，因头痛、头晕伴下肢颤抖，于11月1日行颅脑CT检查示：双侧额颞顶区颅骨内板下见“新月状”等密度影，邻近脑组织受压，中线结构未见明显移位，提示：双侧慢性硬膜下血肿。从本次硬膜下血肿的发生、发展过程及影像学表现特点来看，符合慢性硬膜下血肿，故被鉴定人于某第二次住院治疗与本次交通事故存在直接因果关系。

2、关于伤残等级评定

被鉴定人于某因交通事故致双侧慢性硬膜下血肿，于2017年11月2日行钻孔引流术。依据《人体损伤致残程度分级》5.10.1.8）条之规定，分析认为被鉴定人于某开颅术后构成十级伤残。

被鉴定人于某因交通事故致左侧多发肋骨骨折，伤后3日胸部CT示其左侧第2-5肋骨骨折，部分断端略错位；伤后1个月复片CT片示左侧第2-6肋及左侧第9肋骨骨折，周围见骨痂形成；伤后约1年，临床再次复片示其左侧第2、3、4、5、9肋骨陈旧性骨折，其中第2、3肋骨断端略错位，畸形愈合。以上左侧五根肋骨骨折影像学变化符合骨折后骨痂形成在时间上的连续性，均符合本次外伤所致。依据《人体损伤致残程度分级》5.10.3.7）条之规定，被鉴定人于某左侧五根肋骨骨折（两处畸形愈合）等，已构成十人体损伤十级残疾。

被鉴定人于某颅脑、胸部等处交通伤，经开颅术后、左侧多发肋骨骨折等，已分别构成人体损伤十级、十级伤残。

于某第二次住院治疗与本次交通事故之间存在直接因果关系。