温州医科大学司法鉴定中心对外伤性视网膜静脉分支阻塞致视力下降的法医临床伤残等级鉴定案

2018年2月23日16时许，王某因纠纷被人殴打头部。现委托方要求对王某左眼视力下降与本次外伤的因果关系及伤残等级进行法医学鉴定。

资料摘要：

1.XX医院门诊病历摘要：2018年2月23日主诉：打伤致头痛伴呕吐6小时，左眼视物模糊。检查：左眼结膜稍红，角膜清，瞳孔对光反射正常。诊断：左眼挫伤。

2.2018年2月24日—2018年3月9日XX医院住院病历摘要：主诉：击打伤致头痛头晕1天。既往史：否认心脑血管及内分泌系统疾病史等。检查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射及调节反射灵敏，左眼视物模糊。2018年2月23日头颅CT平扫未见明显外伤征象，左侧头皮软组织挫伤；两侧眼眶CT平扫未见异常表现。2月25日血液检查：总胆固醇 6.52mmol/L，低密度脂蛋白5.02mmol/L，载脂蛋白B 1.35g/L，载脂蛋白比值A/B 0.76，余无明显异常；血白细胞、血糖均正常范围。2月24日眼科会诊：查视力VD 0.5、VS 0.125，双眼睑肿胀（++），结膜充血（+++），屈光介质清，视乳头边界清，后极网膜充血水肿（+++），片状出血、渗出（+++），诊断：左眼睑挫伤、左眼球钝挫伤、左眼视网膜震荡，予药物处理；3月6日眼科会诊：查视力VD 0.5、VS 0.1，双眼睑略肿胀淤血，左眼球结膜充血水肿，屈光介质清，左侧视乳头边界清，后极部视网膜充血水肿（+++），片状出血（+++），静脉颞上枝阻塞呈结肠样；考虑为左眼钝挫伤、左视网膜震荡、左眼视网膜静脉分枝阻塞，于3月7日行左眼球内注射雷珠单抗术。出院诊断：头部外伤、软组织挫伤、左眼睑挫伤、左眼球钝挫伤、左眼视网膜震荡、高脂血症、轻度脂肪肝等。出院情况：仍有左眼视物模糊。

3.XX医院门诊病历本摘要：

2018年3月2日检查：裸眼视力：右0.5、左0.1，矫正视力：右1.0，左0.1-1。诊断：左眼眼球钝挫伤、左眼视网膜分支静脉阻塞。视觉电生理检查：OD，P100：PVEP存在，峰时尚可，幅值尚可；OS，P100：PVEP存在，峰时延迟，幅值尚可。

2018年3月10日主诉：左眼视网膜震荡伤，左眼视网膜静脉阻塞2周。左眼球内注射雷珠单抗术后3天。检查：视力VD 0.5、VS 0.12，左眼上下睑肿胀淤血（++），球结膜出血吸收，角膜清，前房常深，KP（-），房水清，瞳孔圆，直径3-4mm，屈光介质清，视乳头边清，后极网膜仍充血水肿，出血，棉线斑，黄斑充血水肿（++）。

2018年5月16日复诊：左眼视力VD 0.8、VS 0.15-1，双眼前房（-），屈光介质清，左眼视网膜颞上区出血大部分吸收，动脉痉挛，如线状，黄斑纹理不清，水肿（+）。诊断：左眼颞上枝静脉阻塞、左网膜震荡伤。

2018年5月24日复诊：VA：右0.8、左0.1，矫正视力：右1.0，左0.1-1，左眼角膜明，前房清，晶体明，网膜平，部分血管闭塞。诊断：左眼视网膜分支静脉阻塞，左眼眼球钝挫伤。

视网膜分支静脉阻塞——Branch retinal vein occulusion(简称BRVO)

2018年8月31日复诊：视力VD 0.9-0.25Ds→1.0、VS 0.05无法矫正。左眼前房（-），屈光介质清，视乳头苍白，边界清，视盘杯盘比约为0.6，色泽淡，黄斑色素紊乱，颞上枝血管闭塞，陈旧渗出。诊断：左眼钝挫伤、左视网膜震荡伤、左视神经萎缩、左网膜分枝静脉阻塞。

2018年8月31日眼科：视力：1.0、0.1-1。主诉：左眼BRVO复查。PE：双眼结膜无明显充血，角膜透明，前房深清，瞳孔圆，对光存，左眼视盘界清，C/D约0.5，视盘颞上方见出血，颞上分支静脉迂曲扩张，其间伴少许出血。诊断：左BRVO。

（一）鉴定方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）、《视觉障功能碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004-2016）。

（二）体格检查

神志清，步行入室，查体合作。视力：右0.8、左0.06（插片-0.5后视力0.1）。双眼角膜清，前房清，双侧瞳孔等大，对光反应存。双侧视神经乳头边界清，左眼底视网膜颞上分支血管闭塞，沿静脉分布区域视网膜少量点片状出血，视网膜有轻度水肿，黄斑色素紊乱。

（三）辅助检查

2018年9月6日视觉诱发电位：模式翻转分别刺激左右眼，视觉诱发电位左右侧各波分化可，波幅，潜伏期均属正常范围。

2018年9月12日验光：右PL=1.0、左-0.50D=0.05-。

2018年9月12日眼压：右19.1mmHg，左20.8mmHg。

2018年9月12日OCT：左黄斑中心上方神经上皮层表面不平整，神经上皮层间少许点状反射。

2018年9月12日眼底荧光血管造影：左视网膜颞上分支静脉阻塞。

视网膜静脉阻塞是在视网膜静脉内有血栓形成，血栓的形成与血管壁内皮的损伤和血液流变性的改变是引起视网膜中央静脉阻塞的重要原因。其病因复杂，为多因素致病，与视网膜炎症低灌注、高血压、糖尿病、动脉硬化、血液高粘度、血流动力异常等有关，外伤亦可使网膜静脉壁直接受损，形成血栓。

被鉴定人王某于2018年2月23日被人打伤头部，当日即诉“左眼视物模糊”，检见“左眼结膜稍红”，次日眼科检查“右眼视力0.5、左眼视力0.125，双眼睑肿胀，结膜充血，左眼后极网膜充血、水肿，片状出血、渗出”等，说明王某左眼部确遭受外力作用致左眼睑挫伤、左眼球钝挫伤、左眼视网膜震荡。后经检查发现“左眼视网膜分支静脉阻塞”（3月2日、3月6日），与本次外伤在时间上存在连续性。其视网膜震荡，后极网膜充血、水肿，片状出血、渗出可致使视网膜血管壁损伤、静脉受压、血流缓慢等，最终致血栓形成、分支静脉阻塞。结合现有病历资料，被鉴定人既往病史中未见有高血压、糖尿病、动脉硬化等引起视网膜血管疾病以及心血管疾病相关记录，在可排除因自身疾病导致左眼视网膜静脉分支阻塞基础上，可认为本次外伤与左眼视网膜静脉分支阻塞存在直接因果关系，即被鉴定人左眼外伤性视网膜分支静脉阻塞（Branch retinal vein occulusion，简称BRVO)明确。

本中心现场检见左眼裸眼视力0.06、矫正视力0.1（属于中度视力损害），左眼底视网膜颞上分支血管闭塞，沿静脉分布区域视网膜有少量点片状出血，视网膜轻度水肿，黄斑色素紊乱；眼底荧光血管造影证实左视网膜颞上分支静脉阻塞；OCT提示左黄斑中心上方神经上皮层表面不平整，神经上皮层间少许点状反射；辅助检查结果与现场检查结果相印证。外伤后左眼钝挫伤、网膜震荡、网膜静脉阻塞、黄斑色素紊乱是导致左眼视力下降的原因。参照《人体损伤致残程度分级》第5.10.2 15）项之规定，其左眼中度视力损害评定为十级伤残。

1.根据现有资料并在在排除自身疾病基础上，被鉴定人左眼视力下降与本次外伤存在直接因果关系。

2.被鉴定人因本次外伤致左眼钝挫伤、网膜震荡、网膜静脉阻塞等，现遗有左眼中度视力损害，评定为人体损伤十级伤残。