绍兴文理学院司法鉴定中心对外伤与腰椎间盘突出（伴不全瘫）伤的因果关系、参与度鉴定案

袁某某，男，50岁，2015年9月12日，袁某某自述因故从工程车摔下导致受伤，伤后送入医院治疗，因其原有腰部疾病，但原“腰椎间盘突出，并接受手术治疗的”住院病历及像资料自诉因系十多年前资料，已遗失，不能补充。损伤当日门诊病历记载腰腿痛，左侧小腿外侧麻木，足底麻木。某医院2015年9月15日至2015年9月16日住院病历记载：主诉：摔伤致腰部及左下肢不适3天伴大小便失禁2天。现病史：患者自诉3天前（2015年9月12日）高处摔伤（约1.5m），臀部着地，自觉臀部、腰部疼痛，站立后双下肢自主活动，休息一段时间后自觉左下肢麻木不适，遂于当天晚间来院检查治疗，行CT检查提示“腰椎间盘突出，脊髓脱出病变可能”，第二天开始自觉小便不能自解，予以留置导尿对症治疗，自觉左下肢麻木症状稍好转，右臀部、髋部逐渐疼痛加重，今日行MR检查提示“腰椎间盘突出、髓核脱出”。既往史：约6年前（具体不详）行腰椎间盘摘除手术治疗。查体：导尿管留置在位，腰部无明显活动受限，腰部无明显叩击痛，左外踝、足跟感觉麻木、减退、感觉障碍，双下肢活动正常，左足趾及足跖屈肌力减弱2级，左侧踝反射消失，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧直腿抬高试验（可疑），加强试验（可疑），左右侧股神经紧张试验（可疑），肛周局部感觉消失，球海绵体反射消失，肛周反射消失，肛门收缩无力，会阴区、鞍区感觉消失，阴囊感觉障碍，阴茎感觉障碍，感觉丧失，肛门括约肌松弛，肌力0级，臀肌松弛、肌力0级。入院后完善相关检查，并给与对症治疗，建议进一步行增强MR等检查，需行手术治疗，患者拒绝，要求出院。袁某某于2015年9月16日转某上级医院，诊断为：腰椎间盘突出（并不全瘫），于2015年9月21日行“经后路腰椎板切除椎管扩大减压，椎间盘切除，神经根管探查松解，椎弓根钉内固定，椎间Cage植入+横突间植骨融合术”（术中见腰左侧的皮下、筋膜、骶棘肌完全瘢痕化，腰4-5小关节增生明显，活动腰4-5小关节见其活动度大，有腰椎不稳定的表现，腰5左侧神经根与脊髓粘连严重，没有突出的椎间盘，但是可触及髓内包块，打开硬膜后见腰4-5椎间盘脱出到椎管内，整个马尾神经根被压扁，腰4左侧的神经根有明显损伤），术后对症处理，于2015年9月29日出院。出院情况：腰痛症状较术前有明显减轻，双下肢感觉、运动、血运良好，足背动脉搏动正常。

因袁某某的职业为司机，之前患有腰椎间盘突出，并接受过手术治疗。为正确处理此案，2018年1月12日委托人委托本中心对医院诊断的上述病情及其自述的因摔伤所致是否具有因果关系进行法医学鉴定。

查体：神清，稍跛行步入检室，对答切题，查体合作。腰部正中见一纵行长10.5cm手术遗留瘢痕，左大腿中下段以下痛触觉稍减退，左下肢肌肉较对侧稍萎缩，双下肢肌力、肌张力正常，左侧提睾反射减弱，双侧肛门反射未引出，病理征（-）。

本中心阅被鉴定人袁某某2015年9月12日CT片电子影像资料示：腰椎生理曲度变直，腰椎体骨质增生，腰4/5椎体后方椎管增宽，内可见类圆形高密度影，提示腰椎退行性改变，腰4/5椎间盘髓核脱出，另见腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出；阅2015年9月15日MRI片电子影像资料示：腰椎生理曲度变直，腰椎骨质增生，约平腰4/5椎间盘平面椎管内髓外硬膜下可见等T1等T2异常信号影，邻近蛛网膜下腔增宽，腰4/5椎间盘信号减低未见明显膨出，椎管无狭窄，脊髓未见异常信号，提示约平腰4/5椎间盘平面椎管内髓外硬膜下占位，腰4/5椎间盘变性，腰椎退行性改变。

2015年9月12日，被鉴定人袁某某因故致伤，损伤当日门诊查体见“腰椎压痛，腰腿痛，左侧小腿外侧麻木，足底麻木”，门诊予对症治疗，后因“摔伤致腰部及左下肢不适3天伴大小便失禁2天”住院，查体见“导尿管留置在位，左外踝、足跟感觉麻木、减退、感觉障碍，左足趾及足跖屈肌力减弱2级，左侧踝反射消失，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），肛周局部感觉消失，球海绵体反射消失，肛周反射消失，肛门收缩无力，会阴区、鞍区感觉消失，阴囊感觉障碍，阴茎感觉障碍，感觉丧失，肛门括约肌松弛，肌力0级，臀肌松弛、肌力0级”，影像学检查见“腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出，约平腰4/5椎间盘平面椎管内髓外硬膜下占位，腰4/5椎间盘变性，腰椎退行性改变”，伤后临床上于2015年9月21日行“经后路腰椎板切除椎管扩大减压，椎间盘切除，神经根管探查松解，椎弓根钉内固定，椎间Cage植入+横突间植骨融合术”（术中见整个马尾神经根被压扁，腰4左侧的神经根有明显损伤），术后予对症治疗。结合外伤史、受伤部位、临床查体、术中所见及影像学检查所见，被鉴定人袁某某“腰椎间盘突出（伴不全瘫）”等临床诊断成立。现病情稳定。

椎间盘突出一般是在椎间盘发生退行性变性的基础上发展而来的，是一个慢性过程，急性损伤一般并不能引起正常的椎间盘突出(除非椎体、椎弓环结构被完全破坏)，但可诱发已发生退变的椎间盘发生“椎间盘突出症”。

被鉴定人袁某某本次外伤后外力作用不严重（自诉约1.5m高处摔伤，臀部着地，伤后自觉臀部、腰部疼痛，站立后双下肢自主活动，休息一段时间后自觉左下肢麻木不适，入院后腰部无明显活动受限，腰部无明显叩击痛，双下肢活动正常），伤后早期出现脊神经根受压症状和体征（损伤当日左侧小腿外侧麻木，足底麻木，伤后3天左足趾及足跖屈肌力减弱2级，左侧踝反射消失，肛周局部感觉消失，球海绵体反射消失，肛周反射消失，肛门收缩无力，会阴区、鞍区感觉消失，阴囊感觉障碍，阴茎感觉障碍，感觉丧失，肛门括约肌松弛，肌力0级，臀肌松弛、肌力0级，并出现大小便失禁等症状），伤后早期（2015年9月12日）CT显示腰4/5椎间盘髓核脱出，腰椎退行性改变，腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出，早期（2015年9月15日）MRI显示其腰4/5椎间盘平面椎管内髓外硬膜下占位，腰4/5椎间盘变性，腰椎退行性改变；影像资料可见明显的椎间盘退行性变的信号改变，但损伤部位无明显的软组织损伤信号改变，亦没见椎体及附件存在新鲜骨折，结合术中所见（腰左侧的皮下、筋膜、骶棘肌完全瘢痕化，腰4-5小关节增生明显，活动腰4-5小关节见其活动度大，有腰椎不稳定的表现，腰5左侧神经根与脊髓粘连严重，腰4-5椎间盘脱出到椎管内），其既往史记载约6年前（具体不详）曾行腰椎间盘摘除手术治疗；故其伤前即存在椎间盘突出，本次外伤与椎间盘突出无直接因果关系，但考虑其伤前四肢运动正常，经过治疗受压症状和体征消失，故不排除损伤与椎间盘突出症状之间存在间接因果关系，即外伤使得椎间盘突出的症状显现或者加重，使医院诊断的上述病情出现。综上，根据浙鉴协[2015]15号《浙江省司法鉴定协会关于伤残程度鉴定若干规范》第一条第4点之规定，参照GB/T 31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准第A.2.4条之规定，其外伤（摔伤）的参与度拟为25%。

被鉴定人袁某某于2015年9月12日因故致伤，临床诊断为腰椎间盘突出（伴不全瘫）等，其外伤（摔伤）与医院诊断的上述病情之间存在间接因果关系，参与度拟为25%。

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