宁波诚和司法鉴定所对毛某颈动脉海绵窦瘘与交通事故外伤之间伤病因果关系分析的法医临床鉴定案

毛某于2018年2月20日因交通事故致全身多发伤，左股骨颈骨折、腰椎及横突骨折、左肱骨头骨折、左眼睑裂伤，颅脑挫伤伴颅底骨折，经宁波市XX医院行住院手术治疗，伤后4月余出现颈动脉海绵窦瘘，经上海XX大学医学院附属第X人民医院住院手术治疗，目前伤情基本稳定。现委托人委托本所，要求本所依照相关规定，分析其颈动脉海绵窦瘘与本次交通事故外伤之间的伤病因果关系。

病史摘要：

据毛某的宁波市XX医院出院记录（住院号：2018XXXX）记载：患者因“车祸致头部、腰部、髋部疼痛4小时”于2018年2月20日入院。入院后查体：强迫卧位。本院CT：左侧额骨（左眼眶上壁）、左侧眼眶外侧壁、下壁骨折；左侧额叶脑挫裂伤，颅底骨折建议复查，左侧额、面部软组织肿胀。入院后“多发伤，左眼开裂伤伴多发骨折”的诊断明确。

据毛某2018年6月26日的上海XX大学医学院附属第X人民医院门急诊病历记载：2018年2月20日车祸后左眼球突出、充血。查体：Vod0.8+2，os0.6+2，左眼球突出，球结膜充血（+++），角膜透明、前房清，双瞳等大等圆，直径3mm，未见明显眼球搏动，伴同侧耳鸣。MRI：左侧眼上静脉扩张。诊断：左侧颈动脉海绵窦瘘。

据毛某的上海XX大学医学院附属第X人民医院出院小结（住院号：000XXXX）记载：患者因“车祸外伤后左侧眼突4月余”于2018年6月27日入院。查体：眼结膜充血水肿，眼球内收受限，左眼可闻及吹风样血管杂音。入院后完善相关检查，2018年7月2日局麻下行“全脑血管造影术”，手术记录：术中予左侧颈内动脉造影，见海绵窦显影上静脉充盈，颈内静脉提前显影，考虑CCF存在，左侧颈外动脉及左侧椎动脉造影未见明显异常。压颈试验：压迫左侧颈总动脉，可见同侧后交通动脉，对侧前交通动脉代偿供血。术后患者出现穿刺点部位大片红色皮疹，予对症处理。2018年7月9日全麻下行“经导管颈内动脉海绵窦栓塞术”，手术记录：透视下于左侧颈总动脉、颈内动脉及同侧椎动脉造影检查，见左侧颈内动脉海绵窦段有一巨大血管瘤样扩张，局部染色明显，伴粗大眼静脉回流。置入弹簧圈一枚后，患者颈内动脉远端供血不足，遂暂停手术安返病房，给予对症支持治疗。2018年7月14日出院诊断：“左侧创伤性颈动脉海绵窦瘘”。出院时情况：左侧眼球突出，内收受限，向右复试，结膜充血水肿，眼部血管杂音存在。

毛某自2018年8月9日至2018年8月20日再次入住上海XX大学医学院附属第X人民医院，据出院小结（住院号：000XXXX）记载：患者因“车祸外伤后左侧眼突5月余，颈动脉海绵窦瘘术后”入院。入院后完善术前相关检查，于2018年8月13日全麻下行“左侧颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞治疗”，术中将瘘口完全封堵，左侧颈内动脉显影正常，无狭窄。术后积极予以补液对症治疗，恢复良好。出院诊断：“左侧颈内动脉海绵窦瘘”。出院时情况：左眼无不适，左眼睑及结膜充血较前明显好转，左侧眼球活动较前好转，视物模糊较前无明显改善，左眼周听诊无异常杂音。

1.活体检查

自述：左眼视力尚可，无复视及黑影，无视野缺损，左眼上睑有偶发性胀痛，疤痕明显；左肩部、左髋部疼痛，活动不利。

被鉴定人神志清，一般情况可，步行入室，对答切题，检查合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左眉内侧鼻根部见弧形长2.0cm疤痕，左上睑至左外眦部见长5.7cm疤痕，左上睑另可见散在三处疤痕，长度分别为1.0cm、0.7cm、1.2cm，面部疤痕累计10.6cm，左侧眼球各方向活动尚可，角膜明，前房清，左眼睁闭合可，左眼视力尚可，未出现复视、黑影及视野明显缺损，余头面部外观未见明显异常。

2.阅片所见

宁波市XX医院CT片10张（2018/2/20，号CT-XXXX）示：左眼眶上壁、左眼眶外侧壁、下壁骨折，左侧额叶脑挫裂伤，颅底骨折，左侧额、面部软组织肿胀。

上海XX大学医学院附属第九X民医院MRI片2张（2018/8/10，号XXXX）示：左侧眼上静脉扩张，左侧颈内动脉海绵窦段有一巨大血管瘤样扩张。

颈动脉海绵窦瘘（CCF）一般指颈内动脉海绵窦段的动脉壁或其分支发生破裂，以致与海绵窦之间形成异常的动静脉交通。海绵窦是由数个结缔小梁形成的小腔隙组成，内流静脉血，与眼上静脉、眼下静脉、大脑中静脉、蝶顶窦等相互交通，海绵窦内有境内动脉和一些重要脑神经通过，当发生颈内动脉海绵窦瘘时，海绵窦内压力持续增高，窦内血液逆流进入眼静脉、面静脉等，使眼部扩张，回流受阻，引起眼球突出、眼球搏动、结膜充血、眼眶软组织水肿等症状，充盈的海绵窦可以持续压迫毗邻的视交叉和眼球运动神经、肌腱等，使眼球运动肌麻痹，引起眼球外展受限、复视、视力下降等。

颈动脉海绵窦瘘分为自发性（不足25%）和外伤性（75%以上）。自发性CCF与颈内动脉及其分支血管畸形、海绵窦壁肿瘤、海绵窦血栓性静脉炎等病变有关；而外伤性CCF常有颅底骨折直接切割颈内动脉或其分支所致，有时也可由没有造成颅底骨折的头部钝性外力引起。外伤性CCF的诊断要点：①有颅底骨折、异物穿入等明确的头部外伤史；②逐步出现的海绵窦综合症；③与海绵窦壁肿瘤、血管畸形、血栓性静脉炎等自发性疾病相鉴别；④脑部血管造影（DSA）是本病最有价值的诊断方法，可直观显示瘘口的位置和大小。

本案中，毛某头部外伤的事实明确，伤后影像检查可见左眼眶上壁、左眼眶外侧壁、下壁骨折，颅底骨折，左侧额叶脑挫裂伤，左侧额、面部软组织肿胀，该损伤为外伤性颈动脉海绵窦瘘的好发原因；毛某在伤后4月余出现左侧眼球突出，首次入住上海XX大学医学院附属第X人民医院，经临床查体见眼结膜充血水肿，眼球内收受限，左眼可闻及吹风样血管杂音，符合外伤性颈动脉海绵窦瘘的临床征象；随后进行“全脑血管造影术”，术中记录：予左侧颈内动脉造影，见海绵窦显影上静脉充盈，颈内静脉提前显影，考虑CCF存在，住院期间再次进行“经导管颈内动脉海绵窦栓塞术”，术中记录见左侧颈内动脉海绵窦段有一巨大血管瘤样扩张，局部染色明显，伴粗大眼静脉回流，经治疗后，临床症状好转；经审查毛某的影像资料，我们未发现其存在海绵窦壁肿瘤、血管畸形、血栓性静脉炎等自发性疾病。

综上所述，结合颈动脉海绵窦瘘的临床特点、发病原因及外伤性颈动脉海绵窦瘘的诊断要点，我们认为毛某“颈动脉海绵窦瘘”的事实客观、明确，系左眼眶壁多发骨折，脑挫裂伤伴颅底骨折等所致的后遗症，与本次交通事故外伤存在直接因果关系。

毛某“颈动脉海绵窦瘘”的事实客观、明确，系左眼眶壁多发骨折，脑挫裂伤伴颅底骨折等所致的后遗症，与本次交通事故外伤存在直接因果关系。