宁波诚和司法鉴定所对蒋X肋骨三次损伤因果关系分析的法医临床鉴定案

蒋X于2018年9月11日因交通事故致胸部外伤，双侧多发性肋骨骨折等，但经审查其影像资料，我们发现其在本次外伤之前就存在肋骨骨折，而在伤后又出现了新的肋骨骨折，经询问伤者，我们得到了肯定的答案，蒋某确实存在多次外伤，一次在交通事故之前大概3月余，一次在交通事故之后2月左右，三次外伤时间相距不远，大概半年左右。因此本案伤者蒋万超在半年内遭受了三次外伤，一次为交通事故，另外两次系自身原因，如何正确区分交通事故外伤引起的肋骨骨折根数，成为本案定残的关键。

病史摘要：

据蒋万超的XX市人民医院出院记录（住院号：007XXX）记载：患者因“车祸伤致胸部疼痛4小时余”于2018年9月11日入院。查体：神清，痛苦貌，急性面容，胸廓无畸形，未见反常呼吸，右胸压痛明显，胸廓挤压试验阳性，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。本院CT检查：双侧肋骨骨折，右侧少量气胸。入院后予化痰、止痛、促骨折愈合对症支持治疗，患者住院期间恢复可。 2018年9月20日出院时诊断：“双侧肋骨骨折，右侧气胸，双侧胸腔积液”。

（一）活体检查

自述：胸痛及咳痰恢复尚可。

被鉴定人神志清，精神可，步行入室，对答切题，查体合作；头面部外观无殊；呼吸平稳，双侧胸廓挤压征（±），未扪及胸廓明显畸形及凹陷；四肢肌力、肌张力正常；余无殊。

（二）阅片所见

1.XX市人民医院CT片2张（2018/9/15，号CXXXX）示：右侧第1-5前肋、左侧第9肋腋段、左侧第10、11后肋可见骨折断端膨大，见骨痂明显形成，对位可，右侧第8前肋可见骨密度增高；右侧第5、6、7肋腋段骨皮质不连，右侧第9前肋皮质凹陷，左侧5、7前肋皮质凹陷，未见皮质反应，符合新鲜骨折特征；双侧胸腔积液。影像诊断：右侧第1-5前肋、左侧第9肋腋段、左侧第10、11后肋陈旧性骨折，右侧第5、6、7肋腋段、右侧第9前肋、左侧5、7前肋新鲜骨折。

2.XX市人民医院CT片7张（2018/11/15，号CXXXX）示：右侧第1-5前肋、左侧第9肋腋段、左侧第10、11后肋骨折后改变，骨痂明显较前片有所吸收，骨密度较前片有所降低，右第8前肋密度未见明显改变；右侧第5、6、7肋腋段、右侧第9前肋、左侧第5、6、7前肋骨折后改变，断端见骨痂部分生成，骨密度增高。影像诊断：右侧第1-5前肋、左侧第9肋腋缘、左侧第10、11后肋为陈旧性骨折（骨痂吸收期），右侧第5、6、7肋腋缘，右侧第9前肋，左侧第5、6、7前肋为新鲜骨折（共7根，骨痂形成期）。另可见左侧第4、5、6、7肋腋段皮质断裂并伴轻度错位，无骨皮质反应，提示近期新发生骨折（与本次外伤无关）。

蒋X于2018年9月11日因交通事故致胸部外伤的事实明确，入院经临床查体有神清，痛苦貌，急性面容，胸廓无畸形，未见反常呼吸，右胸压痛明显，胸廓挤压试验阳性，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。上述损伤，经住院期间行对症支持治疗，目前伤情基本稳定。

由于人体胸廓肋骨的解剖结构呈桶状，肋骨骨折早期由于软组织的水肿出血伴浆液性渗出，以及受体位及肋骨走行的影响，肋骨骨折可能显现不全。当后期水肿渗液逐渐吸收退去，骨痂逐渐形成，骨折可以显现。

本案中，复阅被鉴定人2018年9月15日（伤后4天）的影像片，我们发现：（1）蒋某右侧第1-5肋、左侧第9肋腋段、左侧第10、11后肋可见骨折断端膨大，见骨痂明显形成，对位可，提示右侧第1-5肋、左侧第9肋腋段、左侧第10、11后肋陈旧性骨折，与2018年9月11日交通事故外伤无关；（2）右侧第5、6、7肋腋段骨皮质不连，右侧第9前肋皮质凹陷，左侧5、7前肋皮质凹陷，未见皮质反应，符合新鲜骨折特征，系2018年9月11日交通事故所致。

复阅被鉴定人2018年11月15日（伤后2月余）的影像片，我们发现：（1）蒋某右侧第1-5前肋、左侧第9肋腋段、左侧第10、11后肋骨折后改变，骨痂明显较前片有所吸收，骨密度较前片有所降低，提示陈旧性骨折骨痂逐步吸收并塑形，与2月前的交通事故外伤时间不相符；（2）右侧第5、6、7肋腋段、右侧第9前肋、左侧第5、6、7前肋骨折后改变，断端见骨痂部分生成，骨密度明显增高，骨折端膨大，以上肋骨骨折端密度基本一致，符合本次外伤之后肋骨骨折不断愈合的影像学动态变化（共7根，系本次外伤所致）；（3）本片中，我们还发现蒋某左侧第4、5、6、7肋腋段皮质断裂并伴轻度错位，以上骨折断端无骨皮质反应，提示近期新发生骨折（经伤者自述，其2018年11月发生过胸部外伤），与2018年9月11日外伤无关。

综上，我们认为蒋X“双侧多发性肋骨骨折（右侧第5、6、7、9肋骨，左侧第5、6、7肋骨，共7根）”的事实明确，系2018年9月11日交通事故外伤所致，与本次交通事故外伤之间存在直接因果关系；蒋某右侧第1-5肋、左侧第9肋腋段、左侧第10、11后肋骨折，系在本次交通事故外伤之前数月发生，而蒋X左侧第4、5、6、7肋腋段骨折，系在本次交通事故外伤之后2月左右发生，均与2018年9月11日交通事故外伤无关。

蒋X“双侧多发性肋骨骨折（右侧第5、6、7、9肋骨，左侧第5、6、7肋骨，共7根）”的事实明确，系2018年9月11日交通事故外伤所致，与本次交通事故外伤之间存在直接因果关系。

附图：