浙江迪安司法鉴定中心对重度颅脑损伤当事人的法医病理鉴定案

2018年8月14日19时42分许，李XX被人发现躺在路边，后被送致浙江XX医学院附属第二医院，经抢救无效于2018年8月15日6时1分死亡。

资料摘要：

（一）病历摘要

据浙江XX医学院附属第二医院24小时入出院记录（病案号：1120XXXX）摘录：入院时间：2018年8月15日00时45分，出院时间：2018年8月15日06时01分。

主诉：外伤致头痛5小时，神志不清2小时余。

入院情况：家属诉约于晚上6点外出散步，约5小时前被村民发现昏倒在地，急呼家人，家属赴至现场时患者神志清，感头痛，患者急由120于21点左右送入XX医院急诊，入院时神志仍清，感头痛头晕明显，无恶心呕吐，查头颅CT提示“硬膜下血肿，脑挫伤”，家属要求转至我院，患者于2小时前由120送至我院，在转送途中渐意识不清，到我院后急诊查头颅CT示两侧额颞叶及左小脑半球多发脑挫裂伤，右额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，中线结构明显左移，考虑脑疝可能，请脑外科会诊后示脑外伤有手术指征，但凝血谱示D-二聚体＞20000μg/L FEU↑、部分凝血活酶时间＞180.0秒↑、凝血酶时间178.8秒↑、凝血酶原时间＞120.0秒↑、血浆纤维蛋白原＜0.30g/L↓，提示凝血功能极差，伴泌尿道出血明显，告知患者家属手术风险大，术中大出血死亡可能，家属拒绝手术治疗，要求保守，故急诊拟“硬膜下血肿”收住入EICU。入院查体:神志不清，GCS评分3分，查体不合作，双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，双侧眼部青紫肿胀明显，后枕部可及6*6cm肿胀区。双肺呼吸音粗，啰音不明显，腹平软，肠鸣音无明显亢进，右侧臀部双上肢肘部及右手腕多发青紫瘀斑，四肢肌张力无升高。辅助检查:2018.08.14本院头颅CT示:两侧额颞叶及左小脑半球多发脑挫裂伤；右额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，中线结构明显左移，考虑脑疝可能，脑实质广泛肿胀，顶枕部头皮血肿，左顶枕骨骨折。

诊疗经过:入院后予神经节苷脂营养神经、人纤维蛋白原纠正低纤维蛋白原血症、艾司奥美拉唑护胃补液等对症支持治疗，告知患者病情危重，预后差，家属知情并签署DNR知情同意书。2018-8-15 3:35:00患者血压62/47mnHg，呼吸测不出，胸廓几乎无起伏，氧饱和度76%，予再次告知家属，家属仍拒绝插管等抢救，予呼吸皮囊辅助呼吸，家属要求自动出院。

出院情况:目前患者昏迷状态，GCS评分3分，自主呼吸不明显，氧合明显下降，瞳孔散大固定，血压不稳定。

（二）其他资料摘要

据浙江迪安司法鉴定中心司法鉴定意见书（浙迪司鉴[2018]毒鉴字第XX号）记载：死者心血中未检出地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、苯巴比妥、敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷、毒鼠强。

(一)尸表检查

老年女性解冻尸体。尸长158cm，发育正常，营养可。尸斑紫红色，位于体背部未受压处，指压不褪色。头发已剃除，枕部偏左触及14.0cm×10.0cm头皮下出血，左顶枕部见3.0cm×2.0cm青紫；双眼闭合，双球睑结膜充血，右侧球结膜于外眦处出血，角膜中度浑浊，瞳孔透视不清；鼻腔内见少量胃内容物，口腔、及双侧外耳道未见异常，舌居中，全部牙齿陈旧性脱落。右胸部近胸骨关节处见2.0cm×1.5cm皮下出血，左锁骨远端见1.0cm×0.5cm皮下出血，左背腰部见3.5cm×2.0cm皮下出血；右臀部偏上见13.0cm×12.0cm青紫，中心位置距足跟80.0cm，左臀部偏下方在13.5cm×10.5cm范围内见上、下两处损伤，中心位置距足跟75.0cm。右肩关节处见8.0cm×5.0cm皮肤青紫，右上臂内侧见散在条状皮肤青紫，右肘窝见5.0cm×4.0cm皮肤青紫，其内见一针孔，右肘背侧见8.0cm×6.0cm皮下出血，右前臂远端至右腕部见21.0cm×12.0cm皮下出血，右手无名指掌指关节周围见9.0cm×4.5cm皮下出血，左外踝见1.0cm×0.8cm表皮剥脱，周围见3.0cm×2.0cm挫伤，左肘背见14.0cm×12.0cm皮下出血，左手背内侧缘见7.0cm×3.0cm皮下出血，左手掌见2.0cm×1.0cm青紫，双手指甲发绀，双足趾甲苍白。余未见明显异常。

(二) 尸体解剖检验及法医病理学检验

冠状切开头皮，前后分离，双侧顶枕部及左颞部见20.0cm×14.0cm头皮下出血，双侧颞肌内未见出血；环状锯开颅骨，枕部硬膜外见少量出血，双侧颞顶部见硬膜下出血，以右侧为重，出血量约100g，取出脑组织，剥离颅脑硬脑膜，左、右颅前窝均见大小为3.0cm×2.0cm的骨质青紫，并见眶内组织溢出，左侧颅后窝见自左枕骨至枕骨大孔左侧见9.0cm纵行线性骨折。

脑重1221g，左侧额颞叶见12.0cm×12.0cm蛛网膜下腔出血，右侧额颞叶见14.0cm×7.0cm蛛网膜下腔出血，右顶叶见2.5cm×2.0cm小灶性蛛网膜下腔出血，小脑腹侧面见12.0cm×4.0cm蛛网膜下腔出血；脑底动脉未见异常；切开脑组织，左侧额叶见4.5cm×3.5cm×3.5cm脑挫伤，右侧额叶见4.0cm×4.0cm×3.0cm脑挫伤，左侧颞极见3.0cm×2.5cm×2.2cm脑挫伤，其旁见一0.7cm×0.5cm×0.5cm脑挫伤，右侧颞极见2.2cm×2.0cm×2.0cm脑挫伤，左小脑半球见4.0cm×2.5cm×1.5cm脑挫伤，各脑室内未见异常。镜下见双侧额、颞叶多发性裂隙状出血灶，局部血肿形成，广泛性蛛网膜下腔出血，灶性围管性出血；左小脑多发裂隙状出血灶，双侧小脑蛛网膜下腔出血；桥脑及延脑浅层见灶性裂隙状出血灶，延脑灶性蛛网膜下腔出血；右顶叶灶性蛛网膜下腔出血，局部蛛网膜增厚；各部脑组织水肿，皮质浅层多发淀粉样小体形成，灶性细小动脉管壁增厚、玻璃样变性，部分血管腔内炎细胞比例升高。

分层解剖颈部，颈部皮下组织及各肌群未见出血，颈部血管无损伤；剪开喉头，喉头未见异常，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。

双侧甲状腺共重14g，左侧甲状腺见1.5cm×1.5cm×1.3cm球状物，质硬，边界清晰，切面呈胶冻样，镜下见甲状腺间质轻度淤血，滤泡萎缩，可见动脉中膜层钙化。

打开胸腹部，胸骨及双侧肋骨未见骨折。打开胸腔，左、右胸腔内见少量淡红色血性液体，气管及左、右主支气管内干净。倒“Y”字型打开心包，心包腔内见少量淡黄色清亮液体，心脏表面见散在点状出血。

心重280g，左、右心室壁分别厚1.2cm、0.5cm，各瓣膜周径测量：三尖瓣9.5cm、二尖瓣7.5cm、肺动脉瓣5.8cm、主动脉瓣5.5cm，各瓣膜检查未见异常，心内膜检查见房间隔缺损，呈右向左型，缺损大小为1.0cm×0.5cm，冠状动脉检查见左冠状动脉主干孤立性I级粥样硬化，余各支肉眼观未见异常。镜下见各部心肌间质血管腔内炎细胞比例升高，间质小灶性单核、淋巴细胞浸润。

左肺、右肺分别重440g、512g，表面肉眼观未见异常，右肺下叶质地较实，各切面淤血。镜下见肺淤血，灶片状肺水肿，灶性肺气肿，灶片状肺出血，部分肺泡间隔小血管腔内炎细胞比例升高，偶见肺门周围小支气管腔内异物成分。

腹壁脂肪厚3.5cm，腹盆腔内见少量血性液体。大网膜、肠系膜位置形态正常，肠系膜淋巴结无肿大。余腹腔脏器未见异常。

肝重963g，大小为22.5cm×14.0cm×7.0cm，表面见弥漫性散在出血点，各切面轻度淤血。镜下见肝窦轻度扩张、淤血，肝窦内炎细胞比例升高，灶性肝细胞内脂质空泡沉积，肝被膜下灶性出血。

脾重68g，大小为8.0cm×7.0cm×3.0cm，表面皱缩。镜下未见异常。

左肾重88g，大小为9.0cm×5.5cm×3.5cm，右肾重102g，大小为9.5cm×6.0cm×4.0cm，双肾包膜易剥离，切面皮、髓质清楚，皮质厚0.5cm。镜下见灶性肾小球纤维化、玻璃样变性，部分周围见淋巴细胞为主的炎细胞浸润，灶性肾小管腔内管型形成。

双侧肾上腺共重21g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见肾上腺灶片状出血。

胰重114g，表现及各切面肉眼观未见异常。镜下见胰组织灶片状自溶。

胃内见约200g成型内容物，浆膜面近贲门处见12.0cm×9.0cm浆膜下出血，局部厚1.0cm，胃粘膜面未见出血，各段小肠及大肠肉眼观未见异常。镜下见胃粘膜层与浆膜层之间广泛性出血，胃及肠粘膜自溶。

子宫及双附件共重71g，表面肉眼观未见异常。镜下未见异常。

切开右臀部皮下出血部位皮肤，见皮下组织及脂肪层出血，肌层未见明显出血，其下骨质未触及骨折，骨质周围未见软组织出血。

切开右臀部皮下出血部位皮肤，见皮下组织、脂肪层及浅层肌肉组织出血，深层肌肉组织未见出血，其下骨质未触及骨折，骨质周围未见软组织出血。

(三) 法医病理学诊断

1.重度颅脑损伤：双侧额、颞叶及左侧小脑多发性脑挫伤；；桥脑、延脑挫伤；双侧颞顶部硬膜下出血（约100g，以右侧为重）；双侧额、颞叶、双侧小脑半球及右顶叶广泛性蛛网膜下腔出血；双侧顶枕部及左颞部头皮下出血；双侧颅前窝骨质出血伴骨折，左侧颅后窝线性骨折；脑水肿，灶性围管性出血。

2.脑皮质浅层多发淀粉样小体形成，灶性细小动脉硬化；

3.房间隔缺损；

4.肺淤血，灶片状肺水肿，灶性肺气肿，灶片状肺出血；

5.肝表面弥漫性点状出血，轻度淤血，灶性肝脂肪变；

6.灶性肾小球硬化伴炎细胞浸润，灶性肾小管内管型形成；

7.肾上腺灶片状出血；

8.胰灶片状自溶；

9.胃壁出血，胃肠粘膜自溶；

10.全身体表多发性软组织擦挫伤。

1.根据对死者李XX的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其全身体表及主要器官未检见致死性器质性病变，结合送检案情资料及病历材料综合分析，认为可排除死者李XX因自身器质性疾病所致的死亡。

2.根据毒化检验结果，李XX心血中未检出地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、苯巴比妥、敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷、毒鼠强。结合送检案情资料及病历材料综合分析，认为可排除死者李XX因上述毒（药）物中毒所致的死亡。

3.根据对死者李XX的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，检见其存在重度颅脑损伤（双侧额、颞叶及左侧小脑多发性脑挫伤、桥脑、延脑挫伤、双侧颞顶部硬膜下出血、双侧额、颞叶、双侧小脑半球及右顶叶广泛性蛛网膜下腔出血、双侧顶枕部及左颞部头皮下出血、双侧颅前窝骨质出血伴骨折，左侧颅后窝线性骨折、脑水肿，灶性围管性出血），结合送检案情资料、病历材料及毒化检验结果综合分析，认为李XX符合因重度颅脑损伤致中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡。其双侧顶枕部及左颞部头皮下出血、左侧颅后窝线性骨折，桥脑、延脑腹侧面及左侧小脑多发性脑挫伤、双侧颞顶部硬膜下出血、双侧小脑半球广泛性蛛网膜下腔出血,符合枕部受较大钝性外力作用所致颅脑损伤的特点，枕部与较大平面物体接触可以形成；其双侧额、颞叶多发性脑挫伤、双侧额、颞叶及右顶叶广泛性蛛网膜下腔出血、双侧颅前窝骨质出血伴骨折，符合对冲性脑损伤的特点。

被鉴定人李XX符合因重度颅脑损伤致中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡。