温州医科大学司法鉴定中心对接种卡介苗、乙肝疫苗偶合心内膜弹力纤维增生症死亡的法医病理鉴定案

女婴，某年6月2日出生，于某年7月25日10时50分左右在某区某街道社区卫生服务中心接种卡介苗、乙肝疫苗，7月29日4时左右家属发现女婴无反应，自行送某医院行40余分钟抢救无效死亡。

某医院住院病案号1份（住院号XXXX），女婴母亲某人，女，21岁，入院时间：某年06月01日，出院时间：某年06月07日，住院天数6天。入院诊断：孕1产0孕38+3周LOA；头盆不称；羊水过多；脐带绕颈。出院诊断：孕1产1孕38+4周LOA难产活婴；头盆不称；脐带绕颈；巨大儿。某年06月02日15时31分，LOA位剖一活性女婴。

某住院病案号1份（住院号XXXX），女婴，女，38天，入院时间：某年07月10日，出院时间：某年07月13日，住院天数3天。入院诊断：急性支气管炎；婴儿湿疹。出院诊断：急性支气管炎；婴儿湿疹；泌尿道感染；手足口病。

免疫规划疫苗接种记录：某年07月25日，接种乙肝疫苗，疫苗批号，XX汉信201612119；接种单位在某街道门诊，接种部位在右上臂，剂量0.5单位。2018年07月25日，接种卡介苗，疫苗批号，XX生物201608077；接种单位在某街道门诊，接种部位在左上臂，剂量0.1单位。

某司法鉴定中心司法鉴定意见书（某司鉴中心[2018]毒鉴字第XX号）对女婴心血进行常规毒物筛查报告结果：①从送检心血中未检出乙醇；胃内容物中乙醇含量为0.072mg/mL（7.2mg/100mL）；②从送检的心血、胃内容物、肝组织中未检出常规毒品（可待因、吗啡、曲马多、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮）特征峰；③从送检的心血、胃内容物、肝组织中未检出镇静催眠药（硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、三唑仑、地西泮、咪达唑仑）特征峰；④从送检的心血、胃内容物、肝组织中未检出农药（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷）特征峰。

某医院检验报告单，报告日期某年08月06日，打印日期某年08月07日。心血总IgE:﹤0.100，（参考值0.00-15.00IU/ml）。

某医院检验报告单，报告日期，某年08月04日，打印日期，某年08月05日。心包积液：颜色：黄色，浊度：微混，白细胞计数500×106个/L，红细胞计数700×106个/L，李凡他试验：阳性（3+），嗜中性粒细胞比率：0.05，淋巴细胞比率：0.80，巨噬细胞：0.15，异常细胞：未找到，细菌：可见革兰氏阳性球菌，PH：＜6.4，标本情况：可见成片脱落的梭形纤维组织。腹水：颜色：黄色，浊度：浑浊，白细胞计数450×106个/L，红细胞计数200×106个/L，利凡他试验：阳性（3+），嗜中性粒细胞比率：0.06，淋巴细胞比率：0.80，巨噬细胞：0.14，异常细胞：未找到，细菌：可见革兰氏阳性球菌，PH：＜6.4，标本情况：胆红素结晶，小肠刷状缘上皮细胞。

尸表检查，一般情况，女性尸体，婴幼儿，尸长约60cm，体型中，营养中，体重4950g，坐高36.5 cm。尸体现象：尸斑呈淡浅红色，分布于颈项部、胸腰背部等未受压部位，指压后均不褪色。头面部，头围39 cm，头发黑，长约1.2cm，前囱门大小3.5cm×3.0cm，未闭合，后囱门已闭合，双眼睑闭合，双侧睑、球结膜苍白，双侧角膜高度混浊，瞳孔等大等圆，直径为0.4cm，未见出血。鼻骨完整、未见骨折，鼻粘膜干燥，鼻腔内见少许分泌物。口腔粘膜青紫色，未见片状出血，未见溃疡，唇、舌未见损伤，舌表面见乳白色，无乳牙，口腔内未见异物；耳廓完整、外耳道干燥，未见损伤、出血。颈项部，颈项部皮肤未见外伤，气管居中；颈部双侧颌下、左右锁骨上窝、胸骨上窝、双侧腋窝均未触及肿块。躯干部及会阴部，胸围36 cm，腹围36 cm，胸腹部未见损伤，脐周见黑色中药膏贴着，胸廓对称，肋骨未见骨折，腹部平坦，女性外阴，未见褥疮，肛门周围见淡黄色粪便。四肢对称，左右两侧手上臂接种乙肝疫苗、卡介苗疫苗部位皮肤见小黑点，已经愈合，未见出血，未见骨折、畸形，双手指甲紫绀。内部检查：头颅部，按常规打开颅腔，未见硬脑膜外、下血肿，全脑未见蛛网膜下腔出血，未见脑挫伤、出血，取出全脑做病理检查。颈部，分层解剖皮下及肌肉，颈部肌肉未见片状出血；甲状腺大小、形态正常，未见出血；会厌未见出血，未见血块等异物阻塞，喉头未见片状出血，未见水肿，未见异物，扁桃体未见肿大。胸腹部，分层解剖皮下及肌肉，按常规打开胸、腹腔，各器官均在原位，肋骨未见骨折，切开气管检查未见片状出血，未见水肿，心包腔内见淡黄色液体，约20 mL，胸腔内见少量淡黄色液体，腹腔内见淡黄色液体，约35mL。取心包积液及腹水做常规渗出液和漏出液检验。剪开心脏检查，心脏血液量不多，心血约20mL。胃内见少量乳白色流汁样内容物，约3mL，取心血、胃内容物及肝组织做常规毒物筛查。取脑、心、两肺、肝、脾、两肾、肾上腺、胸腺、胃、胰腺及左右上臂皮肤等内脏组织器官做病理检查。器官检查，脑：重560克，（正常婴幼儿8周脑的重516克），大脑未见蛛网膜下腔出血，未见脑挫伤、出血。大脑前、中、后动脉、脑基底动脉环未见出血，未见血管畸形。十二刀法切开大脑检查，大脑组织未见出血、挫伤，左、右侧脑室及其他脑室未见积血；切开小脑及脑干检查，各个切面未见出血、挫伤。心重64克，（正常婴幼儿8周心的重23克），心脏肥大，心外膜光滑，右心室及右心尖外膜见散在点状出血；剪开各心腔检查，心肌切面未见出血，心内膜光滑，呈灰白色，测三尖瓣周径5.8cm，肺动脉瓣周径5.1cm，二尖瓣周径4.5cm，主动脉瓣周径3.0cm，左心室室壁厚0.8cm，右心室室壁厚0.2cm，室间隔厚0.4cm，卵圆孔未闭，直径0.5cm。左、右冠状动脉开口位置正常，窦房结、房室结区未见挫伤、出血，未见房缺、室缺等。两肺共重99克，（正常婴幼儿8周两肺的重65克），左肺重40克，大小为9.0cm×5.5cm×1.5cm，右肺重59克，大小为10.0cm×7.5cm×2.0cm，两肺重量增加，体积变大，肺膜表面光滑，未见出血，两肺浮于水；切开肺组织检查，切面暗红色，挤压后见水肿液流出，未见实变。肝及胆囊重195克，（正常婴幼儿8周肝的重140克），大小为12.5.0cm×8.0cm×3.0cm，表面光滑，未见细小颗粒；切开肝组织检查，切面未见脓肿，未见出血。胆囊大小为5.0cm×1.3cm×0.4cm，内见少量黄色胆汁，未见结石。脾重19克，（正常婴幼儿8周脾的重14克），大小为8.0cm×3.5cm×2.0cm，表面光滑，切面暗红色，未见破裂、出血。两肾重36克，（正常婴幼儿8周两肾的重39克），大小均为5.0cm×1.5cm×3.5cm，包膜易剥离，表面光滑，未见出血，切开肾检查，皮、髓质分界尚清楚，肾盂未见扩张，未见结石，未见出血，未见畸形。胸腺重25克，大小为7.5cm×4.5cm×1.3cm，表面光滑，未见出血，切面暗红色，未见破裂、出血。两肾上腺重3.0克，大小分别为2.6cm×2.0cm×0.2cm、3.0cm×1.5cm×0.3cm，表面光滑，未见出血，切面黄色，未见出血，未见坏死。部分胰重7.0克，大小为10.0cm×2.0cm×0.7cm，表面光滑，未见出血，未见坏死。切开胰检查，未见出血、坏死。胃大弯长15 cm，胃小弯长10cm，胃粘膜光滑，未见出血，未见穿孔。左右上臂皮肤接种乙肝疫苗、卡介苗疫苗部位皮肤见小黑点，已经愈合，未见出血。组织学检查：大脑、小脑及脑干蛛网膜下腔血管扩张、淤血，未见蛛网膜下腔出血，未见脑挫伤出血，大脑皮质疏松水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，大部分血管扩张、淤血, 血管周围腔隙增宽，大脑白质疏松、水肿。小脑脑干神经元胞体固缩，脑室未见出血，未见炎细胞浸润。心室壁内膜明显纤维性增厚，心内膜主要由弹力纤维和胶原纤维构成，纤维层致密呈平行排列，无明显炎症表现，心肌间质血管扩张、淤血，心肌间质未见炎细胞浸润，未见出血，心肌纤维断裂及波浪状改变，冠状动脉未见增厚，未见心肌梗死灶，心外膜下可见少量淋巴细胞浸润。心肌弹力纤维染色及心肌Masson三色染色提示心内膜增厚。会厌、咽喉、气管、支气管、肺：会厌、咽喉、气管未见水肿，未见出血，未见明显嗜酸性粒细胞浸润，气管、支气管粘膜下层血管扩张淤血，见淋巴细胞浸润，细小支气管大部分粘膜脱落在腔中，肺膜未见增厚，肺膜下间质未见炎细胞浸润，肺泡间隔增宽充血，其内血管扩张淤血，致肺泡变小，萎陷，呈肺不张，间质水肿及淋巴细胞浸润，另一部分肺泡腔内见脱落的支气管上皮、单核细胞巨噬细胞及细小的棕褐色颗粒染物，局灶性肺组织点状出血；未见干酪样坏死及郎罕氏巨细胞。肝小叶结构存在，肝窦淤血，汇管区见少量淋巴细胞。脾红髓、白髓、脾小梁结构存在，脾窦淤血，脾中央动脉未见玻璃样变，未见管腔狭窄。肾小球及肾小管结构存在，肾小管上皮细胞部分自溶，肾间质淤血，未见出血，未见炎症细胞浸润。肾上腺皮髓质结构存在，未见出血，未见坏死，髓质淤血。胸腺皮髓质结构存在，未见出血，未见坏死，可见胸腺小体。胰腺实质细胞自溶，未见出血，未见坏死。胃粘膜自溶，未见出血。肠粘膜自溶，未见出血，粘膜下层可见大量淋巴滤泡浸润，未见明显嗜酸性粒细胞浸润。左上臂皮肤未见脱落缺损，未见出血、坏死，局灶性皮下组织见炎细胞浸润，以中性粒细胞为主；右上臂皮肤未见脱落缺损，未见出血、坏死，未见炎细胞浸润。

1.根据尸体外表、尸体解剖检查、内脏脏器法医病理学检查及毒物化学分析结果，死者女婴无机械性窒息的尸体征象，无致死性机械性损伤尸体征象，无高低温损伤、电流斑损伤尸体征象，无中毒尸体征象，不支持是机械性窒息、机械性损伤、高低温损伤、电流斑损伤、中毒致死。同时发现死者女婴生前患有心内膜弹力纤维增生症，小灶性急性心外膜炎，右心室及右心尖外膜点状出血；心脏肥大；局灶性间质性肺炎伴肺不张等心及肺疾病。

2.系统尸检及临床表现，女婴会厌、喉头未见明显水肿；其呼吸道及胃肠粘膜未见明显嗜酸性粒细胞浸润；其心血总IgE﹤0.100，未见明显升高，属于正常范围；从某年7月25日接种卡介苗、乙肝疫苗，到某年7月29日家属发现女婴无反应致死亡，时程长达3天多；上述均不符合过敏性休克致死病理及临床特点，因此不支持过敏性休克而致死。

3.结合委托单位提供案情摘要材料及住院病案：女婴，女，某年6月2日出生，于2018年7月25日在某街道社区卫生服务中心接种卡介苗、乙肝疫苗，7月29日4时左右家属发现女婴无反应，送医院抢救无效死亡。尸体解剖、法医病理检查发现死者女婴患有心内膜弹力纤维增生症，小灶性急性心外膜炎，右心室及右心尖外膜点状出血；心脏肥大；局灶性间质性肺炎伴肺不张等心及肺疾病。根据现有资料，死者女婴死因符合心内膜弹力纤维增生症及局灶性间质性肺炎等心及肺疾病导致急性循环呼吸衰竭而猝死。

4.心内膜弹力纤维增生症又名心内膜硬化症，其病因尚未明了，可能为宫内感染发生胎儿心内膜炎所致，心内膜供血不足及宫内缺氧也是可能的发病原因，是小儿原发性心肌病较为常见的一种。心内膜弹力纤维增生症是婴儿期引起心力衰竭而死亡的常见原因之一，肺炎是常见并发症，且病情严重，病死率高，严重威胁患儿的生命。

根据现有资料，死者女婴死因符合心内膜弹力纤维增生症及局灶性间质性肺炎等心及肺疾病导致急性循环呼吸衰竭而猝死。