张家港市中医医院司法鉴定所胸膜炎与交通事故因果关系鉴定案

祝×，女性，2011年10月3日，交通事故受伤。

（一）病历摘要

1.××医院出院记录（住院号：××）记载：

住院日期：2011年6月12日-2011年7月18日。

出院诊断：右侧渗出性胸膜炎（结核性）。

住院经过：患者因“咳嗽、胸闷气急20天”入院。查体：神志清晰，精神一般，呼吸平，两侧呼吸运动尚对称，右下肺触觉语颤减弱，右下肺叩诊浊音，右肺呼吸音低。胸片：右侧中等量胸腔积液。入院予抗感染补液对症处理。根据胸水B超定位行胸腔穿刺，查胸水常规示黄色、混，李凡他试验阳性，白细胞计数：3140×10^6/L，单核：90%，多核：10%，胸水生化示LDH：228U/L，TP：56.3g/L，GLU：5.3mmol/L，ADA：39.4U/L。肺CT：右侧胸腔积液，右肺中下叶部分受压不张。考虑为结核性胸膜炎，给予抗感染、抗痨、激素防止胸膜粘连等治疗，并多次行胸腔穿刺抽取胸水。复查生化：ALT：50U/L，AST：44U/L，TG：2.35nmol/L，URIC：511umol/L。07-15行B超：右侧包裹性胸腔积液，较前减少。出院医嘱：强的松：5mg*30＃，一天一次，一次三粒；异烟肼：0.1*100＃，一天一次，一次三粒。

2.××医院出院记录（住院号：××）记载：

住院日期：2011年10月3日-2011年11月4日。

出院诊断：外伤性脾破裂，腹腔积液，肝血管瘤，两肺感染伴胸腔积液，左肩袖损伤，左第9、10肋骨骨折，霉菌性阴道炎，回肠憩室。

住院经过：患者因“左季肋部、左上肢外伤疼痛1小时”入院。查体：腹稍隆，左上腹有压痛，脾区有叩痛，腹水征可疑阳性。B超：肝血管瘤，脾挫伤可能，腹腔积液，右侧胸腔积液。X线：左侧第9、10肋骨骨折。入院急诊行脾切除+腹腔引流术，术后予补液、抗炎、止血、抑酸对症支持治疗，术后B超提示双侧胸腔积液，予胸腔穿刺引流，胸部CT：两肺感染，经加强抗感染对症治疗后缓解。

3.××医院出院记录（住院号：××）记载：

住院日期：2011年11月8日-2011年11月30日。

出院诊断：肺部感染，右侧胸膜炎，脾切除术后，窦性心动过速。

住院经过：患者因“咳嗽、咳痰四天”入院。既往有“右侧胸膜炎”史四月余，现口服“异烟肼、利福平、乙胺丁醇”治疗，胸水较前减少。一月前因车祸致左侧肋骨骨折，脾破裂，行“脾切除”术。查体：神志清晰，胸廓无畸形，右下肺触觉语颤减弱，右下肺叩诊浊音，余肺叩诊清音，右肺呼吸音低。腹平，可见陈旧性手术疤痕，愈合良好。X片：右下肺不张，右侧包裹性胸腔积液；左侧多发肋骨骨折。B超：右侧胸腔积液，左侧胸腔、腹腔未见明显积液。入院予异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合抗结核治疗，并予抗感染、氨溴索化痰等治疗。

4.2012年5月3日××医院门诊病历记载：右胸膜炎复查，抗痨9月余，嘱：继休壹月。

5.××医院B超记载：

2011年7月28日，右侧胸腔扫及范围约54*39*51的液性暗区，提示右侧胸腔积液。

2011年8月11日，右侧胸腔扫及约86*43液性暗区，提示右侧胸腔积液。

2011年8月25日，右侧胸腔扫及约67*37液性暗区，提示右侧胸腔积液。

2011年9月15日，右侧胸腔扫及约41*55*71的液性暗区，提示右侧胸腔积液。

2011年10月17日，右侧胸腔扫及约55*45的液性暗区，左侧胸腔扫及约83*79的液性暗区，提示双侧胸腔积液。

2011年10月25日，右侧胸腔扫及约63*37的无回声暗区，左侧胸腔扫及约125*82的无回声暗区，提示双侧胸腔积液。

2011年11月1日，右侧胸腔扫及约44*37的液性暗区，左侧胸腔扫及约44*37的液性暗区，提示双侧胸腔积液。

2011年11月28日，右侧胸腔扫及约41*41的液性暗区，提示右侧胸腔积液。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

自诉：左胸背疼痛不适，无胸闷气急，左肩后伸受限；因结核性胸膜炎于2011年6月12日住院治疗，约至2012年5月停药，在受伤手术期间停用抗痨药物一周左右。

查体：被鉴定人神志清，精神可，步入检查室，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，唇无紫绀，气管居中，两侧胸廓对称，无畸形，胸廓挤压痛（－）。腹平软，左上腹见约9.5cm×1.0cm纵形手术切口瘢痕，左肋缘下见约1.5cm×1.5cm引流口瘢痕。左肩活动轻度受限，左侧肩关节前屈上举150°，后伸45°,外展上举160°,内收45°,水平位内旋90°,水平位外旋55°；右侧肩关节前屈上举160°，后伸50°，外展上举165°，内收45°，水平位内旋90°，水平位外旋60°。

3.阅片记录

2011年6月12日××医院X片（号××）：右侧胸腔大量积液，右肋膈角消失。

2011年6月18日××医院CT片（号××）：右侧胸腔大量积液，右下肺不张。

2011年7月12日××医院CT片（号××）：胸膜炎治疗后复查，右侧胸腔积液略有吸收，右下肺不张。

2011年10月3日××医院X片（号××）：右肋膈角模糊、抬高，左第6、7、8、9、10肋骨骨折。

2011年10月9日××医院MRI片（号××）：左肩袖可见高信号改变。

2011年10月28日××医院X片（号××）：右肋膈角模糊、抬高，左第6、7、8、9、10肋骨骨折。

2011年11月1日××医院CT片（号××）：右侧胸腔少量积液，部分为包裹性积液，伴右下肺部分不张，左侧胸腔少量积液，脾切除术后改变，左多发肋骨骨折。

2011年11月12日××医院CT片（号××）：右下肺不张，右侧包裹性胸腔积液，左侧多发肋骨骨折。

2012年5月16日××医院CT片（号××）：右侧胸腔少量包裹性积液，右侧胸膜增厚改变，左多发陈旧性肋骨骨折，脾切除术后改变。

2012年7月26日××医院X片（号××）：左第6、7、8、9、10肋骨陈旧性骨折，右胸膜炎治疗后改变。

根据委托方提供的现有材料，结合本所检验所见，分析如下：

根据××医院2011年6月12日第××号出院记录记载：因“咳嗽、胸闷气急20天”入院，X片及CT片提示：右侧中等量胸腔积液，行胸腔穿刺查胸水常规及生化考虑结核性胸膜炎，住院期间予抗感染、抗痨、激素等治疗，经治疗，胸腔积液较前减少。出院诊断：右侧渗出性胸膜炎（结核性）。即在2011年10月3日发生交通事故之前，被鉴定人已确诊存在结核性胸膜炎。经过住院治疗后胸水减少，病情好转稳定后出院，并继续予口服抗痨药物治疗。2011年10月3日被鉴定人发生交通事故受伤，受伤当日胸部X片提示：左第6、7、8、9、10肋骨骨折，考虑左侧胸部损伤系本次交通事故直接损伤所致，而右侧胸部未见骨折、肺挫伤、气胸等外伤性改变征象。故我们分析认为被鉴定人右侧胸膜炎系结核性胸膜炎，为伤前即已存在的病变，与本次交通事故之间无直接因果关系。

在临床上，结核的治疗以化学治疗为主，其原则为：早期、规律、全程、适量、联合。其中，规律治疗是指：按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血药浓度，以达到持续的杀菌作用。反之，血药浓度不稳定，在低浓度时达不到最低抑菌浓度，反而会诱导细菌的耐药性。全程治疗是指：肺结核（包括结核性胸膜炎）患者服用抗结核药物后，短期内症状会显著改善，2个月左右大部分敏感菌被消灭，但部分非敏感菌和细胞内的结核菌仍然存活，只有坚持用药才能最终杀灭这部分细菌，达到减少复发的目的。临床上初治活动性肺结核疗程分为：强化期和巩固期，一般至少需要系统服药半年。而本例被鉴定人2011年6月12日住院确诊结核性胸膜炎后四个月发生交通事故并行脾切除手术后，被动停药，违背了结核病治疗的规律、全程原则，其血液中抗结核药物的浓度必然下降，对治疗的疗效必然产生一定的影响。同时被鉴定人因本次交通事故致脾破裂后行脾切除术治疗以及左侧多发肋骨骨折等身体多部位损伤，均可导致被鉴定人免疫力下降，从而对结核杆菌的抵抗能力有所下降，使经过抗痨治疗后已趋稳定的病情出现反复而于伤后一月再次因肺部感染、右侧胸膜炎住院治疗，并延长了其结核性胸膜炎的治疗周期。

综上所述，我所分析认为被鉴定人右侧胸膜炎系结核性胸膜炎，与本次交通事故之间无直接因果关系，但是本次交通事故使经过抗痨治疗后已趋稳定的病情出现反复而于伤后一月再次因肺部感染、右侧胸膜炎住院治疗，延长了治疗周期。

被鉴定人祝×右侧胸膜炎与本次交通事故无直接因果关系，但交通事故诱发其结核性胸膜炎病情反复，延长了治疗周期。