苏州市立医院司法鉴定所对眼球内陷的法医临床鉴定案

赵某，男，1963年4月出生，2017年11月25日因交通事故受伤，伤后行左眼眶壁骨折探查+整复术治疗，伤情稳定后，张家港市人民法院委托我所对其伤残等级进行法医学鉴定。

（一）病历资料摘要：

1.据赵某的张家港市中医医院门诊病历记载：

就诊时间：2017年11月25日

主诉：车祸致全身多处疼痛半小时。

体格检查：左侧眉弓处血肿直径4cm，左颧部皮肤挫伤，渗血，余头颅无压痛。右手手背第四第五指处撕裂伤约4cm。CT示：左上颌窦骨折，右第6肋骨骨折。

初步诊断：软组织损伤，手外伤，左上颌窦骨折，头皮血肿，右第6肋骨骨折。

2. 2017年12月3日,赵某因“左眼外伤8天，复视1天”入住张家港市中医医院。入院时左眼视力4.8，左眼眼球凹陷，无突出、震颤，上转受限，外转稍有不到位。入院后完善相关检查，于2017年12月5日在全麻下行左眼眶壁骨折探查+整复术，术后予抗感染、抗炎、止血及对症处理，现患者一般情况可，于2017年12月11日出院,出院时左眼眼球上转稍受限，余各方位转动未见明显受限。

3.出院后，赵某多次进行复诊。

（二）法医学检验：

1.检查方法及检查设备

方法：按照《法医临床检验规范》SF/Z JD0103003-2011、《视觉功能障碍法医鉴定指南》SF/Z JD0103004-2016对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人体型中等，营养良好，神志清，精神可，步入检查室，问答切题，能自述事故经过。查体见左上睑外侧有一2.0cm×0.1cm缝合瘢痕；右手背外侧有一4.0cm×0.1cm缝合瘢痕。头颅外观无畸形，双眼闭启可，左眼裂较右侧小；胸廓无畸形，呼吸运动对称，胸廓挤压征（-），四肢肌力、肌张力正常。

3.眼部专科检查：右眼：矫正视力1.0。光定位、色觉正常，眼压14.1mmHg，眼睑、眼位、泪腺正常，结膜无充血，角膜透明，前房正常，虹膜纹理清，瞳孔圆、常大，光反应存在，晶体透明，玻璃体无混浊，眼底正常，眼球突出度18mm。左眼：矫正视力0.5。光定位、色觉正常，眼压13.2mmHg，眼睑、眼位、泪腺正常，结膜无充血，角膜透明，前房正常，虹膜纹理清，瞳孔圆、常大，光反应存在，晶体透明，玻璃体混浊，眼底正常，眼球突出度15mm。结论：左眼眶壁骨折，眼球凹陷。

4.阅片：2017年11月25日张家港市中医医院CT片1张（片号：0000000）示：左眼眶内侧壁及下壁骨折。

关于伤残等级 依据对病历材料、影像学资料等文证材料的审查，结合我所法医检查情况分析如下：（1）赵某于2017年11月25日发生交通事故受伤；（2）其主要损伤为左眼眶内侧壁、下壁骨折，右手外伤，右侧第6肋骨骨折，上述损伤与此次事故存在因果关系；（3）经过“左眼眶壁骨折探查+整复术”治疗后,现达临床稳定。经专科检查，目前被鉴定人仍遗留左眼眼球内陷2mm以上，依照两院三部《人体损伤致残程度分级》第5.10.2.9）条之规定，其此次左眼部损伤构成十级伤残。余伤不构成伤残。

被鉴定人赵某因交通事故致左眼眶内侧壁、下壁骨折，经手术治疗遗留左眼眼球内陷，构成十级伤残。