江苏大学司法鉴定所对张XX死亡原因的法医病理鉴定案

据送检材料介绍： 2018年7月3日，张XX因感冒去丹阳市云阳人民医院输液治疗，输液回家后发现张XX出现不适反应，于当晚十点钟病情加重去复诊，云阳人民医院发现张XX病情危急予以抢救，经抢救无效于当晚十时四十八分宣告死亡。现丹阳市卫生和计划生育委员会委托本所对张XX的死亡原因进行法医病理鉴定。

（一）病史摘要

1.丹阳市云阳人民医院

2018-7-3 ，患儿发热半天、呕吐2次，不泻，稍咳。查体：T37.5 神清 心肺（-）腹平软 肝脾（-）。查：WBC 12.59×109，N 29.,4%，L 62.44%。彩色超声检查报告单（检查号：500484796）：腹腔未见明显肿块，建议必要时复查。印象：上感。

处理：5%GS100ml，热毒宁5ml/静滴；不吃药，吉渃SOS，随诊。

2018-7-3 22：10急诊入院，患儿神志不清，口吐白沫，PE：神志不清，面色苍白，唇绀，呼吸弱，双肺闻湿啰音，心率50次/分

肝肋下约4cm，质软，神经系-统反射未引出，双下肢浮肿，四肢厥冷，双瞳孔直径2mm，对光反射消失。Imp：急性特发性心肌炎？2、呼吸衰竭。

处理：1、NS 100ml iv get

2、5%NS 100ml iv

肾上腺素 0.07mg iv

3、NS 100ml iv

纳洛酮 0.133mg iv

4、气囊加压给氧、心脏按压

22：30抢救后仍心跳呼吸停止，唇绀，四肢厥冷，血压测不出。

PE：无心跳呼吸，双瞳孔散大，对光反射消失。于22：32予0.01%肾上腺素0.07mg静推，继续心肺复苏。测定呼吸心跳，查心电图无心电活动。于22：37再予0.01%肾上腺素0.07mg静推，于22：41吸痰，22：48再予0.133mg纳洛酮静推1次，22：48心电图仍无心电活动，继续心肺复苏，持续至23：00仍无心跳呼吸。宣告临床死亡。

2.2018年7月3日 17：15丹阳市中医院血液分析报告单

白细胞计数 12.59×109/L ，中性细胞比率 29.84%，淋巴细胞比率 62.44%

（二）文证资料

苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（苏大司鉴中心[2018]毒鉴字第6991号）

鉴定意见：经检验，委托单位送检的张XX血液及尿液中均未检出巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠）、苯二氮卓类（地西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、咪达唑仑、劳拉西泮、唑吡坦）、三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平、卡马西平）、氯丙嗪、氯氮平、麻黄碱、氨基比林、曲马多、扑尔敏、利多卡因、扑热息痛、阿托品、美沙酮、有机磷类杀虫剂（敌敌畏、甲胺磷、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、乐果、甲基对硫磷、对硫磷）、氨基甲酸脂类杀虫剂（呋喃丹、灭多威、异丙威、甲萘威）。

（三）体表检验

1、一般状态：尸长68cm，体重7.2kg，尸斑暗红色，尸僵已缓解。

2、头面部：发长0.5cm，头围40cm，囟门未闭1.5cm×1cm，右额颞发际处见一处1.5cm×0.5cm暗红色区，右眉外侧上方额部见2cm×0.5cm暗红色区。角膜重度混浊，瞳孔不能透视，球睑结膜苍白，未见出血点。口舌未见异常，鼻腔见少量粘液。颌面部皮肤光滑未见异常。

3、颈部：未见异常。

4、胸部：胸围41.5cm，胸部皮肤未见异常。

5、腹部：腹围39cm，轻度膨隆，脐部未见渗液。

6、四肢：双手掌、双手十指指甲床紫绀。双足趾紫绀以右侧为重，双手背、手腕部皮肤未见划痕，未见刺痕，右足背皮肤局部表皮剥脱。

7、脊柱：未见畸形。

（四）解剖检验

1、头部：头皮未见破损，头皮下未见出血，颅骨未见骨折，前囟未闭1.5cm×1cm，硬脑膜表面光滑，未见出血，脑表面未见出血，二侧大脑基本对称，脑回肿胀，质软。取出大脑、小脑、脑干，因脑组织质软，取出之脑组织呈“豆腐脑”状，塑形差。脑重700克，体积为16cm×12cm×6cm。

2、颈部：颈部皮肤未见异常，切开皮肤，颈部皮下各肌群，均未见出血。喉头会厌部未见水肿，主气管通畅，未见异常。

3、胸部：打开胸腔见左侧肺叶呈萎陷状，右侧肺叶较饱满。左肺重45克，体积为9cm×4.5cm×3cm。右肺重55克，体积为8cm×6cm×3.5cm，较饱满。双肺浅暗红色，肺膜表面光滑，未见明显出血点。主气管、左右支气管通畅，主支气管口见少量粘液状物。心包腔见少量淡粉色积液。心脏表面光滑较饱满，心脏重50克，体积为6cm×4.5cm×3.5cm，心脏表面光滑，呈暗红色，肺动脉瓣周径2.5cm，三尖瓣周径4.2cm，二尖瓣周径3.2cm，主动脉瓣周径2.1cm，左心室厚0.8cm，室间隔厚0.8cm，右心室厚0.2cm，左心房厚0.1cm，右心房厚0.1cm，卵圆孔直径0.5cm,动脉导管已闭合，左右冠状动脉开口未见异常。胸腺重10克，体积为6cm×3cm×1cm，呈浅暗红色，表面光滑散在分布疑似小出血点。

4、腹腔：打开腹腔未见肠积液，未见出血，肠管浅粉色，轻度肠胀气，降结肠系膜散在分布小出血点。肝脏呈土黄色，重400克，体积为16cm×9cm×5cm，表面光滑，质地中等，切面呈均匀土黄色。剪开食管，粘膜面光滑，未见出血、糜烂等改变。打开胃腔未见胃内容物，胃粘膜皱襞清晰，未见出血、糜烂等改变。脾重15克，体积为7.5cm×3.5cm×1cm，呈深暗红色。右肾重30克，体积为6cm×4cm×2cm，左肾重30克，体积为6cm×4cm×2cm。肾被膜易剥离，质地中等，切面髓质与皮质分界清楚，肾皮质厚0.2cm。左右肾上腺重4克，体积为4cm×3cm×0.5cm。胰腺重5g，体积为5.2cm×1.5cm×1.1cm，表面、切面均未见出血改变。膀胱较充盈，尿呈茶水色。

（五）病理组织学检查

1.脑：脑组织着色良好。脑组织内小血管周围间隙增宽，神经细胞及胶质细胞周围间隙明显增宽，脑组织基质较疏松，上述形态符合脑水肿形态改变。蛛网膜下腔未见炎症细胞渗出，未见出血。脑组织内未见明显出血坏死灶，未见炎症细胞渗出。

2.甲状腺：甲状腺组织未见明显病变。

3.食管：食管壁组织未见明显病理形态改变。

4.气管、喉头：喉头、气管被覆之粘膜上皮部分脱落，粘膜下层结缔组织较疏松，可见少量单形核白细胞（主要为淋巴细胞）浸润。

5.心：心肌细胞着色良好，部分区域心肌间质疏松，偶见单个淋巴细胞浸润，少量心肌肌浆内具有细小空泡状改变，心外膜下，心内膜未见明显病理形态改变。未见明显心肌坏死，未见心肌组织内出血。

6.肺：肺间质血管扩张充血，肺泡腔内未见明显水肿液，未见炎症细胞渗出。局部肺组织肺泡间隔断裂，肺泡腔扩张，局部肺内小支气管粘膜上皮自溶脱落。

7.胸腺：胸腺小体，胸腺淋巴组织结构未见明显异常病变。胸腺间质内小血管扩张充血，散在分布小片状出血。

8.肝：广泛肝细胞呈空泡变（脂肪变），病变累及整个肝小叶，呈全小叶性肝脂肪变性形态。汇管区内见少量淋巴细胞浸润。

9.脾：脾组织着色良好，脾小体分布无异常，未见明显病理形态改变。

10.肾：肾间质血管扩张充血，肾近曲小管上皮细胞明显空泡变，局部肾被膜周围脂肪组织内见小灶性出血。

11.肾上腺：肾上腺组织内小血管，血窦明显扩张充血，肾上腺腺上皮未见明显病理形态改变。

12.胃肠：胃肠粘膜上皮轻度自溶改变，粘膜下层组织较疏松。粘膜层可见少量淋巴细胞浸润，偶见散在分布的单个嗜酸性白细胞。

13.胰腺：胰腺组织轻度自溶性改变，胰腺组织内未见明显出血坏死，未见炎症细胞浸润。

（六）肝、肾组织苏丹Ⅲ染色

肝、肾组织苏丹Ⅲ染色见肝细胞、肾曲管上皮细胞内大量橘黄色颗粒，为苏丹Ⅲ染色阳性，证实其空泡为脂滴成分。

被鉴定人张XX系出生6个月的男婴。据丹阳市云阳人民医院门诊病历记载，该患儿于2018年7月3日下午5时许发热，呕吐二次，不泻，稍咳入院诊治，查体37.5℃，神清，心肺（-），腹平软，肝脾（-），查血常规白细胞计数12.59×109/L ，中性细胞比率 29.84%，淋巴细胞比率 62.44%。彩色超声检查报告单：腹腔未见明显肿块。印象：上感。给予5%葡萄糖100ml，热毒宁5μ静脉输液。当晚10时许患儿再次急诊入院，现神志不清，口吐白沫，面色苍白，唇绀，呼吸弱，心率50次/分，肝肋下4cm质硬。神经系统反射未引出，双下肢浮肿，四肢厥冷。后经积极抢救无效23：00呼吸心跳停止宣布死亡。

经本所系统解剖检验，发现其双手掌、十指指甲床、双足趾现紫绀。脑表面未见出血，两侧大脑基本对称，脑回肿胀，质软。镜下可见脑组织内小血管周围间隙增宽，神经细胞及胶质细胞周围间隙明显增宽，脑组织基质较疏松。肝脏明显肿大，重400克，表面及切面呈均匀土黄色，质地中等。镜下见广泛肝细胞呈空泡变（脂肪变），肝细胞脂肪变累及整个肝小叶。肾近曲小管上皮细胞明显空泡变。经苏丹Ⅲ染色证实肝细胞及肾近曲小管上皮细胞空泡为脂滴成分。

上述所见脑组织明显水肿，肝肾等器官广泛脂肪变性等病理改变符合瑞氏综合征（Rey’s syndrome）的病变特征。另外，经系统解剖检验未发现死婴心脏及其它器官畸形，全身亦未发现有外伤等异常改变。

苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书中的鉴定意见显示被鉴定人张XX血液及尿液中未检出常规毒物，可排除因中毒致死可能。

综上所述，本所综合分析认为被鉴定人张XX可符合瑞氏综合征（Rey’s syndrome）致中枢神经功能衰竭而死亡。

被鉴定人张XX可符合瑞氏综合征（Rey’s syndrome）致中枢神经功能衰竭而死亡。

附：图片脑组织、肝组织、肾组织、肾组织苏丹III染色照片各一张。

脑组织水肿 肾近曲小管上皮细胞明显空泡变

广泛肝细胞呈脂肪变 肾曲管上皮细胞内大量橘黄色颗粒，

苏丹Ⅲ染色