内蒙古普德司法鉴定所对张某脾切除伤残等级的法医学鉴定案

2018年10月22日7时10分许，张某（男，出生日期：2009年2月4日）乘坐二轮摩托车时与小轿车发生碰撞受伤，伤后立即送往包头市某医院，就医诊断为“创伤性脾破裂”并行“剖腹探查术”，术中切除脾脏。为明确张某脾切除的伤残等级，当地法院委托内蒙古普德司法鉴定所对张某进行伤残等级的法医学鉴定。

（一）病历摘要

2018年10月22日至2018年11月06日住院病历

主诉：患者3小时前车祸，左腹部着地当时感疼痛难忍。

专科情况：腹平坦，左上腹及下腹压痛，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

诊疗经过：2018年10月22日，行“剖腹探查术”。手术记录：探查腹腔，左上腹脾区有凝血块，左侧腹腔及下腹有积血，右侧腹腔无明显积血。腹腔血液约1000毫升。探查脾脏见其膈面及脏面各有一星形裂口，有血液向外涌出。依次切断并结扎脾横结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，游离出脾脏，切除脾脏。

病理检查报告单：送检日期：2018年10月23日，肉眼所见：脾脏标本组织10cm×6cm×2.5cm，局部可见5cm破口，切面破口周围暗红色。病理诊断：脾脏镜下脾窦扩张、充血，破口区实质内大量出血，少量炎细胞浸润，符合脾破裂出血。

出院诊断：创伤性脾破裂。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

被鉴定人张某步入检查室，未诉明显不适。

神清语明，营养中等，自主体位，查体合作。

腹部正中偏左可见长7.0cm纵行手术瘢痕，左下腹部可见大小为0.3cm×0.4cm引流术后点状瘢痕，腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛。

根据现有鉴定材料，结合内蒙古普德司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为：

被鉴定人张某于2018年10月22日因交通事故受伤，伤后就医诊断为“创伤性脾破裂”，并行手术切除脾脏。根据送检病历资料之专科检查，结合病理检查报告，并审阅手术记录，被鉴定人张某2018年10月22日交通事故导致脾破裂，并行全脾切除术。

依据《人体损伤致残程度分级》附则6.10“本标准中所指未成年人是指年龄未满18周岁者。” 被鉴定人张某生于2009年2月4日，现年龄未满18周岁，系未成年人。

依照《人体损伤致残程度分级》 5 致残程度分级 七级第5.7.4 4）条“未成年人脾切除术后”，被鉴定人张某脾切除术后伤残等级评定为七级。

被鉴定人张某伤残等级为七级。