司法鉴定所对产妇分娩胎儿死亡与医院医疗过错关联度进行法医临床鉴定案

根据送检鉴定材料记载：刘某某于2017年6月19日、2017年7月19日在福州某某开发区医院进行产前检查。于2017年8月7日以“停经23+4周，胎动少”为主诉入住福州某某开发区医院妇产科，初步诊断：胎儿宫内窘迫（中期妊娠）、胎儿宫内缺氧、脐带绕颈？瘢痕子宫。入院后完善相关检查，予以维生素C2.0静脉滴注、吸氧、左侧卧位，改善胎儿宫内缺氧，听胎心音，观察病情变化等治疗。8月7日17:00未闻及胎心，行急诊彩超检查，急诊彩超提示：子宫内单胎妊娠，考虑胎儿停育，胎儿脐带绕颈两周。2017年8月8日行利凡诺羊膜腔内注射引产术，10日06:23娩出一死胎。经福州市医学会鉴定为：入院后医方对于患者的诊断明确，诊断依据充分，予宫内复苏处理恰当。胎儿死亡原因主要考虑为脐带绕颈所致可能性大，与医方的诊疗行为不构成因果关系。医方不足：患者前两次就诊医方时，医方诉有建议孕妇院外行彩超大排畸检查，但门诊病历未见记录；患者第三次就诊医方时，医方对于病情的告知不够，导致患方对于保胎期望值过高，对于不良结局无法接受。现福州市马尾区人民法院委托我司法鉴定所就福州某某开发区医院的诊疗活动是否存在过错进行鉴定，如果评定存在过错，则进一步就福州某某开发区医院的过错与胎儿死亡的因果关系及原因力大小作出评定。

2018年11月16日在福建天泽司法鉴定所多功能会议室内司法鉴定人与被鉴定人刘某某代表及代理律师、福州某某开发区医院代表及代理律师举行听证会。

审阅委托单位所提供的现有鉴定材料，听取医患双方的陈述意见，查阅相关文献资料等，结合本所鉴定人审核所见，综合分析如下：

（一）关于福州某某开发区医院的诊疗活动是否存在过错：

产前检查是监测胎儿发育和宫内生长环境，监护孕妇各系统变化，促进健康教育与咨询，提高妊娠质量，减少出生缺陷的重要措施。规范和系统的产前检查是确保母儿健康与安全的关键环节。妊娠早、中和晚期孕妇与胎儿的变化不同，产前检查的次数与内容也不同。第二次检查（14-19+6周）：分析首次检查的结果；血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率；妊娠中期非整倍体母体血清学筛查（15-20周）。第三次检查（20-23+6周）：血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率；胎儿系统B型超声筛查（18-24周）；血常规、尿常规。

胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。一般处理：主诉胎动减少者，应进行全面检查以评估母儿状况，包括NST或胎儿生物物理评分。左侧卧位、吸氧。积极治疗妊娠合并症及并发症。加强胎儿监护，注意胎动变化。

脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。90%为脐带绕颈，以绕颈1周者居多，占分娩总数的20%左右。发生原因与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。当缠绕周数多、过紧使脐带受牵拉，或因宫缩使脐带受压，导致胎儿血循环受阻，胎儿缺氧。

妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎。死胎一经确诊，首先应该详尽完善病史，包括家族史、既往史、本次妊娠情况。尽早引产，建议尸体解剖及胎盘、脐带、胎膜病理检验及染色体检查，尽力寻找死胎原因，做好产后咨询。

1）孕妇刘某某于2017年7月19日到福州经济开发区医院进行产前检查。此时停经21周，医方诉有建议孕妇行彩超大排畸检查，但门诊病历未见安排孕妇进行超声检查或者提示孕妇何时进行超声检查的记录，医方存在不足。

2）2017年8月7日11:30知情同意书中内容存在修改，但修改处未注明修改时间及修改人，也没有患者签名或手印，不符合病历书写规范。 

3）14:45胎心降至76-130次/分，病情较之前的胎心监护结果加重，此时胎儿宫内窘迫严重，胎死宫内可能性极大，医方应进一步与患者谈话，充分告知，并记录。医方告知欠充分，导致患方对保胎期望值过高，存在一定不足。

4）医院引产下来的死胎应建议尸体解剖及胎盘、脐带、胎膜病理检验及染色体检查。本案中未见该项内容告知书，医方存在不足。

综上所述，福州某某开发区医院对刘某某的诊疗过程存在一定的不足。

（二）关于过错与刘某某的胎儿死亡的因果关系及原因力大小：

本案未行胎儿尸体解剖检验，现根据所提供的资料进行如下分析：

2017年8月7日刘某某以“停经23+4周胎动少”就诊福州某某开发区医院，闻及胎心不规则， 收住入院。彩超示：子宫内单活胎，胎儿大脑中动脉/脐动脉阻力指数<1,提示胎儿宫内缺氧可能，胎儿可见间断性胎心率偏慢，胎儿脐带绕颈两周。胎儿死亡后死胎接生记录记载：死胎身长约20cm，脐带绕颈1周，在颈后面交叉，紧。临床检查未检见母儿其它疾病，综合分析认为胎儿死亡原因为脐带绕颈致胎儿宫内缺氧死亡可能性大。

胎儿宫内窘迫，如发生在晚期妊娠（28周以上），一般干预无法纠正者，可采取尽快终止妊娠的办法挽救胎儿生命。本案中孕妇妊娠23+5周为中期妊娠，胎儿为无生机儿，这个时期的胎儿脐带绕颈，宫内窘迫缺氧，因无法人为逆转脐带绕颈的病因，亦不能通过剖宫产取出胎儿（无生机儿，取出后无法成活）。只能采取左侧卧位、吸氧、加强胎心监护等一般干预措施，这些措施效果不显著。

刘某某孕妊娠21周就诊时，医方存在未安排孕妇进行超声检查或者提示孕妇何时进行超声检查的不足，但是即使此时进行超声检查，也不一定发现脐带绕颈。即使发现脐带绕颈，也不需要进行特殊处理。但超声检查发现脐带绕颈应告知孕妇注意胎动,发现异常及时就诊。这时可能更早就诊进行一般干预，但其效果亦不显著。

综上所述，福州某某开发区医院对刘某某的诊疗过程存在一定的不足，这些不足与胎儿死亡的因果关系较轻微，建议原因力大小（参与度）在5%-10%左右。

福州某某开发区医院对刘某某的诊疗行为存在一定的不足，其诊疗行为的不足与胎儿死亡的损害后果间存在轻微因果关系，建议原因力大小（参与度）在5%-10%左右。