吉林公正司法鉴定中心对张某损伤程度及新旧伤的鉴定案

2018年12月30日，张某在小区楼附近被三名男子打伤后入某大学附属医院治疗。当地公安机关委托本中心对张某损伤程度及新旧伤进行鉴定。

（一）病历摘要

2018年12月31日-2019年1月4日住院病历：

入院情况：据家属陈述,病人于4小时前（2018年12月30日约21:30时）被人殴打后出现头昏、头痛、双眼视物模糊、右眼眶周及右侧颞部淤紫伴剧烈疼痛，皮肤挫裂伤等症。同时左眼眶周，左侧颞部淤紫、疼痛伴有项背部、肋部、双侧肩胛部、左侧肘部、左侧腕关节等部位肿痛，颈前部左侧肘部、左侧手腕背侧可见皮肤挫裂伤。同时伴有恶心、周身不适等。入院治疗。

专科情况：颅脑外形无异常，左侧额部起至左侧颞部可见1个约15cm术后瘢痕，左侧颞部左侧眶周淤紫，触及疼痛，无皮肤挫裂伤。右侧眶周淤紫、右侧颞部可见1个约2X4cm皮肤挫裂伤，触及疼痛。颈前部可见多处皮肤挫裂伤，最大者约1x4cm。腰骶部可见一竖状术后瘢痕，约2x15cm。双侧肩胛部可触及疼痛。四肢活动如常，左肘部可见约3x3cm皮肤挫裂伤，左侧腕部可见约1x3cm皮肤挫裂伤，可触及疼痛。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。

辅助检查：头颅CT（2018年12月31日）：左侧额叶术后改变，左侧眶内壁骨折可能。胸部CT示：考虑C7左侧横突骨折，邻近软组织损伤；鼻窦炎。

诊疗经过：给予止痛、营养脑细胞等对症治疗。

出院情况：患者病情好转，今日自动出院。

出院诊断：头部的损伤，右眼外伤，面部多处外伤，关节多处外伤，眶骨骨折，颈椎C7横突骨折，腰椎L2椎体楔形变，皮肤挫伤等。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

步行入室，神清语明，自主体位，查体合作。双瞳等大同圆，对光反射灵敏，双眼球各方向运动灵活，双眼视力正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。脊柱居中，生理曲度存在，颈部活动未见明显异常。左腕背部可见长约1.5cm色素沉着。四肢各关节活动灵活，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。余（-）。

（四）阅片所见

1.复阅2010.1.17日张某腰2椎体CT片示：腰2椎体骨质不连续，可见多条骨折线影。

2.复阅2011.4.11日张某腰椎DR片示：腰椎术后改变，腰1-3椎体见内固定物在位。

3.复阅2015.1.29日张某眶部CT片示：左眶内壁欠规整，局部组织向眶内凹陷。

4.复阅2018.12.30日张某眶部CT片示：左眶内壁欠规整，局部组织向眶内凹陷，形态及凹陷程度与2015.1.29日眶部CT显示一致。

5.复阅2018.12.31日张某颈7椎体CT片示：颈7椎体左侧横突骨质不连续，可见清晰锐利骨折线影。

6.复阅2019.1.1日、2019.1.15日张某肋骨三维重建示：双侧肋骨未见明显骨质不连续，腰2椎体楔形变，未见明显骨折线影。

2017.1.17腰2椎体CT片

2011.4.11腰椎DR片

2015.1.29眶部CT片

2018.12.30眶部CT片

2019.1.1肋骨三维重建

2019.1.15肋骨三维重建

2018.12.31颈7椎体CT片

2018.12.31颈7椎体CT片

根据委托人提供的现有鉴定材料，结合本鉴定中心检验及阅片所见，综合分析说明如下：

被鉴定人张某于2018年12月30日被他人打伤入某大学附属医院住院治疗。主要外伤诊断为：头部的损伤，右眼外伤，面部多处外伤，关节多处外伤，眶骨骨折，颈椎C7横突骨折，腰椎L2椎体楔形变，皮肤挫伤等。给予营养神经对症治疗。

1.阅被鉴定人张某2010.1.17日张某腰椎CT片示：腰2椎体骨质不连续，可见多条骨折线影。提示张某2010年1月17日腰2椎体骨折。现复阅被鉴定人张某影像片示：腰2椎体楔形变，未见明显骨折线影。说明被鉴定人张某腰2椎体楔形变系其2010年1月17日椎体骨折所致，为陈旧性损伤。

2.对比2015年1月29日和2018年12月30日张某两张眶部CT片，左侧眶内壁形态及眶内壁凹陷程度均一致，说明被鉴定人张某眶骨骨折为陈旧性损伤。

3.复阅被鉴定人张某2018年12月31日颈椎CT片示：颈7椎体左侧横突骨质不连续，可见清晰锐利骨折线影。被鉴定人张某颈7椎体左侧横突骨折符合新鲜损伤的影像学表现，同时张某存在颈部外伤，说明张某颈7椎体左侧横突骨折系本次外伤所致。依据《人体损伤程度鉴定标准》中5.9.4.d）条款之规定，被鉴定人张某颈7左侧横突骨折评定为轻伤二级。

1.被鉴定人张某腰2椎体楔形变为陈旧性损伤。

2.被鉴定人张某眶骨骨折为陈旧性损伤。

3.被鉴定人张某本次外伤评定为轻伤二级。