司法鉴定所对交通事故受害人梁某进行伤残等级法医临床鉴定案例

据新兴县公安局交通警察大队道路交通事故认定书（简易程序）记载：2018年2月13日13时55分，被鉴定人梁某强因交通事故致伤头部。伤后经新兴县人民医院治疗，于2018年3月9日出院。伤后至今近5个月，现伤者一般情况良好，临床体征稳定，鉴定条件具备，符合鉴定时机，委托人委托某司法鉴定所对被鉴定人梁某强的伤残等级进行法医临床鉴定。

（一）病历摘要

据新兴县人民医院出院记录（梁秀强，住院号：281612）摘录：

住院时间：2018年2月13日至2018年3月9日。主诉：跌倒致头晕、头痛4小时。专科检查：神志清，自行睁眼，对答切题，言语清晰，遵嘱动作，GCS评分15分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力约5级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：CT示左侧枕部硬膜外血肿，左侧颞叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右枕顶骨骨折，头皮血肿。入院后完善相关检查，予以氧疗、营养大脑、改善脑循环等对症治疗。出院诊断：颅脑外伤：①左侧枕部硬膜外血肿，②左侧颞叶脑挫伤，③蛛网膜下腔出血。出院情况：一般情况良好，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）等对被鉴定人梁某强进行检验。

2.体格检查

2018年8月9日本所司法鉴定人在法医临床检查室对梁某强进行法医临床学检验，体检情况如下：

被鉴定人梁某强步行入室，神志清，发育正常，营养中等，应答切题，自主体位，查体合作。查体见：头颅无畸形，五官端正。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧外耳道、鼻道未见异常分泌物，鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，活动正常。胸廓挤压征（-），心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛，腰背部无叩击痛。双手握力正常。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。被鉴定人自述伤后时有头晕、头痛，记忆力减退。

3.阅片

2018年2月13日新兴县人民医院梁某强头颅平扫CT片（片号：011199）1张示：左侧枕部硬膜外血肿，左侧颞叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右枕顶骨骨折，右侧枕顶部头皮血肿。

2018年6月27日广东三九脑科医院梁某强头颅平扫MRI复查（片号：M216281）2张示：左侧颞叶脑挫裂伤治疗后小软化灶形成。

1、委托人提供的病历材料及医学影像学检查片是由新兴县人民医院、广东三九脑科医院出具，经审查分析认为该鉴定材料与被鉴定人损伤情况相符，能客观、真实反映被鉴定人的损伤情况，其形成过程合乎逻辑和规律，合乎程序，能满足鉴定需要。

2、根据病历记录及检验所见，被鉴定人梁某强2018年2月13日因外伤入院，并经医院诊断为：颅脑外伤：①左侧枕部硬膜外血肿，②左侧颞叶脑挫伤，③蛛网膜下腔出血。结合其入院查体所见及各项相关辅助检查分析，上述诊断明确，损伤为钝性外力作用所致，符合交通事故损伤特点，与本次道路交通事故存在直接因果关系。

3、被鉴定人梁某强颅脑外伤：①左侧枕部硬膜外血肿，②左侧颞叶脑挫伤，③蛛网膜下腔出血，医院予以氧疗、营养大脑、改善脑循环等对症治疗，经治疗后左侧颞叶小软化灶形成，时有头晕、头痛，记忆力减退。综合上述损伤后的治疗情况及查体所见，目前已治疗终结，临床体征稳定，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤2）款“颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征”之规定，评定被鉴定人梁某强颅脑损伤符合十级伤残。（外伤性颅脑损伤治疗后遗留脑软化灶形成，其必要的损伤基础是颅内出血或脑挫裂伤，且损伤部位应与治疗后脑软化灶部位相一致。该条款强调的是颅内损伤治疗后脑组织软化灶的形成，神经症状或者体征不作为评残的首要依据。）

评定被鉴定人梁某强颅脑损伤伤残等级为十级。