司法鉴定所对交通事故受害人死亡死因进行法医病理鉴定案

2018年10月30日朱某某驾驶闽HT89XX号小轿车，途经237国道1426KM+200M（童游南林根雕城路段），与对向陈某某所骑的闽H8X0XX号二轮摩托车发生相撞，造成陈某某受伤，并于2019年2月9日死亡。详细情况见有关调查材料。

【资料摘要】

1、南平市第二医院出院记录（住院号：000192254001）摘要：

入院时间：2018-10-31 00:40 出院时间：2019-02-10 09:21

入院情况：患者以“车祸致全身多处疼痛1小时余”为代诉入院，专科情况：脊柱无畸形。右下肢夹板外固定，解开夹板，可见右大腿肿胀，可及异常关节活动，右小腿肿胀，右小腿上段可见2X1cm皮肤裂伤，创面与骨折端通，可见活动性出血，余肢体未见明显异常。四肢肌力检查无配合，双上肢及左下肢可见约正常肌力活动。双上肢及左下肢肌张力正常，右下肢肌张力无法测评。双侧巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。

主要检查结果：2018-10-31本院急诊科完善头胸腹CT检查阅片见脑挫伤、左侧硬膜下血肿、颅骨骨折、双肺炎症，右股骨X线见右侧股骨骨折；辅助检查：上腹部CT+胸部CT+右股骨三维CT+右胫腓骨三维CT示：左侧颞顶部硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血较前片（2018-10-30）相仿；右侧上颌窦炎症；左侧枕骨及双侧顶骨骨折；双肺多发肺大疱建议肋骨三维重建检查排除肋骨骨折。上腹部CT平扫未见明显异常。右股骨颈、右股骨中段及右胫腓骨近端骨折。……术后复查X线片提示右股骨颈骨折、右股骨干骨折及右胫骨骨折断端对位良好，左跖跗关节脱位纠正，内固定在位，位置良好。

主要治疗经过：入院后予以重症监护，特级护理，骨科、神经外科协诊床边清创缝合、右跟骨牵引，平衡液补液扩容，止血敏、止血芳酸联合止血，广谱抗菌素头孢呋辛抗感染，二羟丙茶碱解痉平喘，甲强龙及特步他林雾化抗炎、控制肺水肿，氨溴索化痰，泮托拉唑预防应激性溃疡，极化液营养心肌，还原性谷胱甘肽保肝及营养支持，维持水电解质酸碱平衡等综合处理；经治疗后患者生命征平稳，遂转入神经外科进一步诊治；转入后继续予以一级护理，心电监护、下肢继续牵引，及营养神经、抗感染、脱水、维持水电解质平衡等对症处理。经治疗后，复查颅脑CT，患者脑部情况稳定，请我科会诊后，予以转入我科继续治疗；转入后于2018-11-14在全麻下行“右侧股骨颈骨折+右侧股骨干粉碎性骨折+右侧胫骨开放性骨折+左足跖跗关节脱位切开复位内固定术+右髂骨取骨右股骨植骨术”，术顺，术后安返病房，术后予以输注同型 去白细胞悬浮红细胞 3.5单位 去白细胞新鲜冰冻血浆 400ml，输血过程顺利，无不良反应，术后予以加强手术切口换药，同时指导术后下肢功能锻炼，同时予以请康复科会诊行术后康复治疗，药物上先后予以抗凝、预防抗感染、消肿、止痛、营养神经、镇静、预防骨化性肌炎、补充人血白蛋白、制酸、补液等治疗；患者术后恢复良好，术后复查X线片提示右股骨颈骨折、右股骨干骨折及右胫骨骨折断端对位良好，左跖跗关节脱位纠正，内固定在位，位置良好，手术切口愈合良好，血液复查炎症指标基本正常，贫血及低蛋白基本纠正，右胫神经、腓总神经较前恢复，患者已多日下地拐杖辅助行走，目前患者恢复良好，建议患者可出院康复，患者及朋友要求继续住院治疗；患者于2019.02.01要求请假回家过年，予以告知离院风险，表示知情，予以签字。2019-02-09  22:00:00急诊科医生电话通知我科，告知我科适才患者陈德樑由家属急送我院急诊科，予以立即汇报总值班、护理部、上级医师及护士长，入院时患者已无生命体征，心电图各导联呈一直线，宣告临床死亡，予以床边积极抢救，心电图各导联仍呈一直线。

出院诊断：1.猝死；2.右下肢多发骨折：右侧股骨颈骨折 右侧股骨下段粉碎性骨折 右侧胫骨上段开放性骨折；3.急性闭合颅脑外伤：左侧额颞部硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 顶枕骨骨折 前额部皮肤裂伤；4.胸部闭合性损伤：双肺挫伤；5.右小腿皮肤裂伤；6.全身多处软组织擦挫伤；7.创伤性休克；8.应激性高血糖；9.混合型高脂血症；10.电解质紊乱：低钠、低氯、低钾血症；11.左足第一趾跗关节部脱位；12.右胫神经、腓总神经损伤；13.轻度贫血；14.低蛋白血症。

2、危重病人抢救记录：

主要抢救措施及经过：代诉“突发人事不省10+分钟”，家属于21:57送入我院急诊科入抢救室。家属代诉患者昏迷前仍有诉胸痛、气促、脚麻等不适。查体：血压未测及，人事不醒，双侧瞳孔散大固定，直径约0.5cm，对光反射消失，未闻及呼吸音及心跳；颈动脉搏动未触及。立即给予胸外心脏按压，电除颤，气管插管、呼吸机辅助呼吸，迅速建立静脉通路，予肾上腺素/iv等对症处理。同时向患者家属告知病情，书面病危通知。通知呼吸内科、心内科急会诊协助抢救。持续胸外心脏按压，呼吸机辅助呼吸、维持静脉通路，经多次肾上腺素/iv，阿托品/iv，电除颤等对症处理后。于22：40患者仍无自主呼吸、心跳，查体：双侧瞳孔散大固定，直径约0.5cm，对光反射消失，未闻及呼吸音及心跳，颈动脉搏动未触及，各种生理反射消失，心电图各导联呈直线。再次向患者及其家属告知病情，宣告临床死亡，建议尸检。

（一）检验方法

按照GA268-2009《道路交通事故尸体检验》、GA/T149-1996《法医学尸表检验》、GA/T147-1996《法医学尸体解剖》、GA/T170-1997《猝死尸体的检验》、GA/T148-1996《法医病理学检材的提取、保存与送检》对被检对象进行检验。

（二）尸体检验

尸体呈仰卧位于建阳公安局法医解剖室解剖台，冷藏解冻尸体，死者发育正常，营养中等，体格中等，尸长175.0cm，尸斑呈暗红色，位于躯体后侧未受压部位，指压不褪色，尸僵已缓解。

1、衣着检查:外穿灰、白横条纹保暖衣裤，上身内穿紫红色线衣、灰白色睡衣，下身内穿灰白色睡裤。

2、尸表检验:

头面部：头颅外观无畸形，黑色短发，顶部发长3.0cm；头皮未见破损，未触及头皮血肿；右前额部见一3.0cm线状瘢痕，双眼角膜高度混浊，双眼球睑结膜未见出血斑点，口唇粘膜未见破损、瘀血，鼻腔、耳道内未见异常分泌物，牙齿未见新鲜折断、脱落，余未检。

颈项部：颈项部皮肤未见明显破损、皮下出血，颈椎未触及明显骨擦感、脱位感。

胸腹部：胸廓外观对称无畸形，左胸部于第5-8肋区腋前线处见一10.0cm×6.0cm类长方形皮肤潮红印痕（电除颤形成），右胸部于第3-6肋锁骨中线处见一10.0cm×7.0cm类长方形皮肤潮红印痕（电除颤形成），胸廓未及明显错位性骨折征；右腹部于肚脐右侧3.0cm处见一8.5cm×1.0cm纵行条状陈旧性瘢痕，腹平软，未及明显液波感，余未见明显异常。

背臀部：未见明显异常。

四肢部：四肢外观无畸形；右髂棘处、右下肢外侧自上而下见11处长短不一纵行手术瘢痕，长1.0cm～7.0cm；右小腿弥漫性肿胀外观，右小腿中上段前侧见一2.5cm×1.0cm瘢痕；右膝部下方见两处瘢痕，大小为2.0cm×1.0cm、1.0cm×0.5cm；余未检见明显异常。

外阴部、生殖器及肛门：未检见明显异常。

3、解剖检验

头面部：常规冠状位切开头皮，头皮下、腱膜下未见出血，后顶枕骨中部见一长5.0cm陈旧性骨折线，颅内未见明显新鲜出血，硬脑膜未见破损，左颞顶部硬脑膜下见陈旧性血迹附着，颅脑未见明显新鲜损伤，颅底未见骨折。

颈部：沿颈前中线切开颈部，逐层剥离，颈部肌群未见出血，甲状软骨、舌骨未见明显骨折，余未见明显异常。

胸腹部：沿正中线切开胸、腹部，逐层剥离皮下组织，皮下组织未见明显出血，肋骨未见骨折，沿肋软骨线切开肋骨，暴露胸腔，左侧胸腔见少量淡红色渗出液，右侧胸腔未见异常积液，于喉头上方、膈肌处分别离断、结扎将喉头、气管、双肺、心脏取出检查，双肺未见明显损伤，双肺瘀血，心包未见破损，心包腔内见少量淡红色积液，心脏未见破裂，沿右心室流出道剪开肺动脉主干及左、右分支，左、右肺动脉管腔内均见血栓栓子栓塞，左肺动脉栓子长达11.0cm，直径1.1cm，折叠状阻塞于左肺动脉入口处；右肺动脉栓子呈分枝状（三段）阻塞于右肺动脉入口及其分支处，长共为13.5cm，直径0.3～1.3cm；以上血栓（栓子）呈圆柱形，蜡肠样，表面较光滑，呈暗红色凝血样，略有弹性，与血管内壁不粘连。腹、盆腔静脉未见明显血栓形成，动脉腔内未见明显固体栓子；腹腔未见明显异常积液，腹腔内脏器位置形态正常，未见明显损伤，右侧部分肠管与腹壁粘连，余未检见明显异常。

四肢部：沿右侧髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉径路切开皮下组织逐层暴露，并切开静脉管腔，见胫后静脉血栓形成，共两段，长共为9.5cm，直径1.0cm。

4、提取脑、心脏、双肺、肺动脉及右下肢胫后静脉血栓行病理学检验。

巨检所见：

（1）脑：大脑大小为17cm×11.5cm×11cm，小脑大小为10cm×5.5cm×3cm，均未见明显出血及肿物。

（2）心脏：心脏大小为11.8cm×9.2cm×7.2cm，，外膜光滑，无明显异物附着。各瓣膜均未见明显挛缩、变形、粘连、融合、穿孔等改变，未见明显赘生物。腱索无明显增粗、缩短及融合。左右冠状动脉开口正常，冠动脉粥样硬化，以前降支最为显著，管腔狭窄程度约90%，右冠状动脉主干狭窄约20%，未见明显栓塞。

（3）气管及肺：气管及各级支气管通畅，无异物及肿物。左肺大小为26cm×12cm×5.5cm。右肺大小为24cm×11.5cm×6.5cm。双肺表面光滑，无粘连，呈暗灰色，质软；肺组织呈灰褐色，质软，未见明显出血及肿物，也未见水肿液流出。

（4）血栓、栓子：左肺动脉栓栓子一段，长8cm，直径1.1cm；右肺动脉栓子三段，长共13.5cm，直径0.3～1.3cm。右下肢胫后静脉血栓，共两段，长共9.5cm，直径1.0cm。血栓（栓子）呈圆柱形，蜡肠样，表面较光滑，呈暗红色凝血样，略有弹性。

镜下所见：

（1）脑：脑膜、脑实质充血。

（2）心脏：冠状动脉粥样硬化，以前降支为著，管腔狭窄约90%。

（3）肺：轻度充血。

（4）血栓：由纤维蛋白、红细胞、血小板等血液成分组成。

病理诊断：

（1）左、右肺动脉血栓栓塞。

（2）右小腿胫后静脉血栓形成。

（3）冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄（前降支Ⅳ级、右冠状动脉主干Ⅰ级）。

根据送检材料及以上尸体检验分析如下：

1、根据案情介绍、送检病历及影像学资料及尸体检验所见，死者生前于2018年10月30日因交通事故受伤事实存在，所致主要损伤为：①闭合性颅脑损伤（左侧额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，顶枕骨骨折，前额部皮肤裂伤），②胸部闭合性损伤（双肺挫伤），③右下肢多发骨折（右侧股骨颈骨折，右侧股骨下段粉碎性骨折，右侧胫骨上段开放性骨折），④右胫神经、腓总神经损伤，⑤左足第一趾跗关节部脱位。临床急诊予以对症处理，病情稳定后予以行“右侧股骨颈骨折+右侧股骨干粉碎性骨折+右侧胫骨开放性骨折+左足跖跗关节脱位切开复位内固定术+右髂骨取骨、右股骨植骨术”，术后恢复良好，并于2019年2月1日请假回家，2019年2月9日突发胸闷、气促、脚麻不适并迅速昏迷送至医院抢救无效死亡。

2、根据尸体检验所见及组织病理学检验所见，死者肺动脉主干及左、右分支管腔内均见血栓栓塞，最长者达13.5cm，直径达0.3cm～1.3cm，故死者肺动脉血栓栓塞诊断明确，经进一步检验，肺动脉内血栓来源于右下肢胫后静脉；以上所见血栓栓子足以完全阻塞肺动脉致近心端血管内压骤增引发急性右心衰竭，同时肺动脉血流突然完全或不完全中断，使肺泡腔内进行气体交换的血流减少或中断，继之左心回流血液减少甚至突然中断，引起左心室搏出量明显下降或无血液泵出，迅速发生的左右冠状动脉灌流不足，引发心源性休克、各重要脏器组织缺血、缺氧而导致猝死。

3、根据案情及病历记载，死者生前有交通事故所致右下肢多发骨折的外伤史，具备引起右下肢静脉管腔血栓形成的损伤病理基础，血栓脱落后随血液回流至心脏栓塞于肺动脉。

综上所述，死者系交通事故导致右下肢多发骨折继发右下肢胫后静脉血栓形成，血栓脱落后随血液回流致肺动脉栓塞死亡。

死者陈某某系交通事故导致右下肢多发骨折继发右下肢胫后静脉血栓形成，血栓脱落后随血液回流致肺动脉栓塞死亡。