贵州医科大学法医司法鉴定中心对李某因高血压死亡的法医病理鉴定案

李某（死者儿子）介绍：XXXX年10月19日晚上被他人推倒在地，当晚就诊于某区人民医院，入院后出现意识障碍，临床诊断颅内出血，10月21日转入某医院，11月14日经抢救无效死亡。李某有高血压病史1+年，口服降压药控制血压。

某市某区人民医院住院病历（住院号：******）：李某，男，69岁，入院日期：XXXX年10月20日，患者因“头部外伤伴疼痛、头晕2+小时”入院。入院查体：神清，反应可，GCS评分15分，枕顶部稍肿，局部压痛，未扪及颅骨凹陷，左下肢肌力约Ⅲ级， 生理反射存在，病理反射未引出。头颅CT：1、考虑顶叶区脑挫裂伤并血肿形成。2、蛛网膜下腔少量出血可能。3、大脑镰条状钙化灶。4、后顶部头皮软组织肿胀。5、右侧上颌窦炎性改变......住院期间患者意识障碍逐渐加深......嘱转上级医院进一步治疗。

某市某医院住院病历（住院号：******）:李某，入院日期：XXXX年10月21日。因“突发头痛、头昏2+天伴意识不清1天”入院。查体：Bp：182/91mmHg，一般情况较差，神志浅昏迷，双侧瞳孔圆形等大，对光反射迟钝。头颅CT回示：1.右侧基底节区至顶叶脑出血并破入脑室系统；2.梗阻性脑积水；3.蛛网膜下腔出血；4.中线左偏。

（二）检验过程

根据中华人民共和国行业标准《法医学尸表检验（GA/T 149-1996）》、《法医学尸体解剖（GA/T 147）》、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法（GA/T 148-1996》和贵州医科大学法医司法鉴定中心《尸表检查作业指导书（GMCFY/DT-sj01-2013）》、《尸体解剖作业指导书（GMCFY/DT-sj02-2013）》、《检材的提取/固定作业指导书（GMCFY/DT-sj03-2013）》、《组织制片作业指导书（GMCFY/DT-sj04-2013）》进行尸体检验与组织处理。

（一）尸表检验

1.衣着检验

身着寿衣

2.尸表检验

全身一般情况：尸长152cm，发育正常，营养中等；尸斑呈暗紫红色，位于颈、肩、前胸、腰、背及四肢未受压处。

头面及颈项部：头颅五官无畸形，头皮未见损伤、出血；双眼睑球结膜未见出血，双侧角膜混浊，瞳孔圆形等大，直径3mm；口唇粘膜、舌未见损伤，口鼻腔及双侧外耳道未见流血、流液。颈部双侧对称，皮肤未见损伤、出血，气管居中。

躯干部：双侧胸廓对称无畸形，未扪及皮下气肿、胸廓塌陷等；腹平软，脊柱、骨盆未扪及骨折。

四肢：左肘窝及右手背见皮肤注射针迹，四肢长骨无骨折征象。

会阴及其他：外生殖器未见明显异常。

（二）解剖检验

头颅：头皮下、帽状腱膜下及双侧颞肌未见损伤、出血，颅骨未见骨折。硬脑膜完整，硬脑膜外/下未见出血。

颈部：未见损伤、出血，舌骨、甲状软骨及环状软骨未见骨折；咽喉及会厌粘膜无水肿；气管及双侧主支气管粘膜光滑、完整等。

胸部：胸壁皮下软组织未见损伤、出血，胸骨、锁骨、肋骨无骨折，双侧胸腔内无积血、积液。

腹盆部：大网膜黄色、透明、游离，腹腔内无积血、积液，各脏器在位，胃及各肠段浆膜面光滑，未见损伤、出血。

（三）主要脏器检查

脑：脑沟变浅至消失，脑回增宽，脑中线左移，蛛网膜血管高度扩张、充血，左侧顶叶见大小为10×8cm蛛网膜下腔出血，大脑切面见右侧基底节区结构破坏、广泛出血，基底节周围脑组织血液浸渍，右侧侧脑室内血肿填充并铸型，出血量约100ml，小脑底部及桥脑表面见黄白色粘稠物附着，右侧扣带回向左侧突出、双侧海马回及小脑扁桃体向下突出并形成半环形压迹。椎基底动脉、双侧大脑中动脉见黄白色串珠样粥样硬化斑块。

甲状腺：大小、形态、位置未见明显异常，包膜光滑、完整，未见出血、结节及占位性病变等。

肺脏：双肺肿胀，肺浆膜完整、紧张，反光增强，色泽暗红，浆膜下未见出血，肺弹性较差，肺切面组织淤血、水肿，未见脓肿、实变、结节等病变。

心脏：心包腔内未见积血、积液；心脏重260g，心外膜、内膜光滑，各心腔未见明显狭窄、扩张等，左室壁厚1.1cm，右室壁厚0.3cm，各瓣膜形态未见明显异常；双侧冠状动脉开口位置正常，冠状动脉左前降近段管壁见粥样硬化斑块，管腔狭窄Ⅱ级。

食管和胃：食道粘膜光滑、完整；胃浆膜光滑、完整，胃内见少量粘液，未嗅及特殊气味，粘膜皱襞形态正常，未见损伤、溃疡、出血及赘生物等。

肠：各肠段位置、形态未见明显异常，浆膜面光滑、完整，粘膜完整，未见损伤、出血、坏死等。

肝脏：大小、外形正常，包膜光滑、完整，色泽偏黄，质地中等，切面淤血，未见损伤、出血、占位等。

脾脏：大小、外形正常，包膜光滑、完整，切面淤血。

胰腺：大小、外形正常，包膜光滑、完整，腺小叶结构存在，未见出血、坏死。

肾及肾上腺：双肾大小、外形正常，切面皮髓质分界清，肾盂粘膜光滑。肾上腺大小、外形正常，切片皮髓质结构清，未见出血。

（四）组织病理学检验

提取心、脑、肺、肝、脾、肾等，供常规石蜡切片，HE染色组织学检查。

心：部分心肌纤维增粗、肥大，心肌横纹不清，间质纤维组织增生，灶性脂肪组织浸润，部分区域间质粘液样变性，血管扩张、淤血；冠状动脉管壁纤维性增厚并玻璃样变性并见不定形坏死物沉积、泡沫细胞聚集。

肺：肺泡壁毛细血管扩张、淤血，部分区域肺泡间隔断裂，相邻肺泡融合，肺泡壁菲薄并纤维化；支气管上皮部分脱落，部分支气管壁及管周见淋巴细胞灶性及散在浸润；间质血管扩张、淤血。

肝：小叶结构可辨，细胞肿胀，肝窦扩张、淤血，汇管区结构未见异常，淋巴细胞散在浸润。

脾：脾小体结构存在，脾窦高度扩张、淤血，部分中央小动脉管壁玻璃样变性。

肾：个别肾小球纤维化并玻璃样变性，其余肾小球形态、结构未见异常，部分肾小血管管壁玻璃样变性，肾小管上皮细胞肿胀，间质血管高度扩张、淤血。

肾上腺：皮髓质分界清楚，皮质各带结构可辨，间质血管高度扩张、淤血。

胰腺：多数固有腺体、导管结构可变，部分区域自溶改变。

胃壁：粘膜上皮脱落，固有腺体结构基本存在，间质血管扩张、淤血。

脑：部分区域蛛网膜下腔增宽并大片状出血，局部脑实质浅层条带状出血；部分区域大脑实质内大片状出血并组织坏死，其周围可见肉芽组织增生，以中性粒细胞为主炎细胞多灶性浸润。神经元变性，可见卫星现象及噬神经现象，间质血管高度扩张、淤血，细胞及血管周隙增宽，组织水肿。

（五）主要病理诊断

1.右侧基底节区脑出血并破入右侧侧脑室铸型；

2.左侧顶叶脑局限性挫伤伴蛛网膜下腔出血；

3.脑实质感染并小脓肿形成；

4.右侧扣带回疝、双侧海马沟回及小脑扁桃体疝。

（六）法医毒化检验

贵州医科大学法医司法鉴定中心法医毒化检验报告书（贵医大司法鉴定中心[2018]毒检字第***号）：李某胃内容物中未检出敌敌畏、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、乐果、甲基对硫磷、对硫磷六种有机磷类农药；李某胃内容物中未检出毒鼠强；李某胃内容物中未检出地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、咪达唑仑五种安定类药物。

（一）死亡原因

1.死者李某系69岁男性，尸检及组织病理学检验发现：右侧基底节区脑出血并破入右侧侧脑室铸型，脾、肾等器官阻力血管玻璃样变性，符合（病理性）高血压基底节区脑出血之病理学特征，与本例在院期间多次测血压增高、进行性意识障碍等表现相符；左侧顶叶蛛网膜下腔出血并局部脑挫伤；小脑及桥脑表面黄白色粘稠渗出物附着，脑组织内小脓肿形成等脑组织严重感染表现；右侧扣带回、海马沟回及小脑扁桃体疝形成。尸检未发现其他特异性损伤及致死性疾病。

2.法医毒化检验未检出常见有机磷类农药、杀鼠药及安眠镇静类药物，可以排除上述毒（药）物中毒致死。

3.综上尸检所见，本例高血压基底节区脑出血及侧脑室内积血量较大（约100ml），可引起颅内压急剧增高并继发脑实质感染、脑疝形成，进而导致中枢神经系统功能严重障碍而死亡。

（二）伤病关系

李某在XXXX年10月20日有外伤史，伤后经医院检查发现顶部头皮肿胀及顶叶蛛网膜下腔出血等，说明其生前头部受到钝性外力作用，且着力部位与脑损伤部位基本一致，尸检进一步证实其左侧顶叶局限性脑挫伤并蛛网膜下腔出血，该损伤可以引起脑组织水肿、脑内血流动力学改变并对中枢神经系统功能造成一定程度影响，加之外伤后应激交感神经能亢进可致血压波动性增高等，在自身患高血压病、血管脆性增加等基础上，较易引起（病理性）基底节区脑出血的发生。另外，李某在院期间短时间内发生意识障碍，且在第二天转院后确诊右侧基底节区脑出血。因此，鉴定人分析认为，在本例死亡过程中，颅脑损伤（左顶叶脑挫伤并蛛血）起辅助因素，外伤参与度建议在30-40%。

1.李某系因自身高血压基底节区脑出血破入右侧侧脑室铸型导致死亡。

2.李某颅脑外伤（顶叶脑挫伤并蛛网膜下腔出血）在本例死亡中起辅助因素，外伤参与度建议在30-40%。