济宁医学院司法鉴定中心对急性呼吸障碍死亡的法医病理鉴定案

1.根据某市公安局某分局提供的司法鉴定委托书摘录：2018年8月15日21时许，李某（男）与其儿子李某某在某区某超市因房产纠纷与刘某发生争吵，继而双方发生撕打，在撕打过程中，刘某将李某某摁倒在地上，双方僵持过程中李某从后面抱住刘相强，刘某用肘部击打李某右侧头部将李某击倒在地，李某经抢救无效死亡。

2.李某住院病历摘录：

1.根据某市肺科医院住院病历六份复印件摘录：

第一份：

入院时间：2005年09月20日

出院时间：2005年11月04日  住院时间：45天

出院记录:

入院情况：患者因咳嗽、痰血1年加重7天住院，查体：T36.2℃，气管居中，双肺呼吸音可，未闻及干湿性啰音。HR 82次/分，心律齐，腹部正常，胸片示：（CT）右肺见不规则块状密度增高，边欠清的阴影。右心缘不清见毛刺状密度较高阴影，双肺下见条索状、线状、网状密度增高影。

诊疗经过：住院后经反复查验必要的PPD、SA、FD、ESR、胸片等检查，考虑肺结核，给予抗痨药物治疗INH、RFP、EB，同时抗炎、止咳化痰、止血药物治疗，病情好转稳定。

出院情况：患者一般情况可，无咳嗽、痰血、无发热、盗汗、查体无特殊阳性体征，痰菌阴性，好转出院。

第二份：

入院时间：2007年05月28日

出院时间：2007年07月02日  住院时间：35天

出院记录:

入院情况：患者因乏力月余入院。查：神志清晰，双肺呼吸音粗，胸片示：右肺上中下及左肺中下斑片状影。

诊疗经过：入院后完善相关检查，予抗痨，保肝对症治疗。症状好转。

出院情况：患者无乏力，神志清晰，双肺呼吸音清，无啰音，胸片示病灶有吸收。

第三份：

入院时间：2007年07月06日

出院时间：2007年07月17日  住院时间：11天

出院记录:

入院情况：患者因查体发现肺部异常月余，胸闷1月入院。查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；胸片示：右肺上中下及左肺中下可见斑点状密度增高不均影。

诊疗经过：入院后完善相关检查，予抗痨，保肝对症治疗以及完善相关入院检查。

出院情况：患者自觉无不适症状。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，胸片未拍。

第四份：

入院时间：2009年09月16日

出院时间：2009年11月01日  住院时间：46天

出院记录:

入院情况：患者因“咳嗽、咯血一天”入院。查体：神志清晰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性心脏杂音。肝、脾未触及。胸片示：右肺上中下及左上下可见散在斑点、片状、条索状高密度影。双肺下纹理粗重。

诊疗经过：患者入院后完善必要辅助检查，给予抗结核药物、咯血对症治疗，并嘱病人注意休息，营养饮食，配合临床治疗。

出院情况：患者一般情况可，无发热、盗汗，饮食、睡眠可。查体：神志清晰，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，腹部正常。

第五份：

入院时间：2015年12月29日

出院时间：2016年01月18日  住院时间：20天

出院记录:

入院情况：入院查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，Bp：135/90mmHg，双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性心脏杂音。腹软，无明显压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。2015-12-29胸CT双肺内满布斑点、斑片、结节状、条索状密度增高影，内可见钙化灶，以双下肺为著。（本院门诊）

入院诊断：1.肺结核复治并咯血？2.肺泡微石症？3.胃溃疡4.前列腺肥大增生

诊疗经过：患者入院后完善必要辅助检查，予HE等抗结核治疗，给予吸氧、止血对症治疗，治疗期间定期复查，治疗过程中无恶心、皮疹、腹痛、关节疼痛、视物模糊等用药后副反应，经治疗病情好转出院。

出院情况：患者一般情况可，咳嗽、咳痰少，胸闷、憋气有所减轻，无用药不良反应，患者病情好转出院。

出院诊断：1.肺结核复治2.肺泡微石症？3.胃溃疡4.前列腺肥大增生

第六份：

入院时间：2018年02月02日

出院时间：2018年02月12日  住院时间：10天

出院记录:

入院情况：病人因“间断咳嗽、咳痰、憋喘12年，痰血一天”入院。查体：T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，Bp：125/83mmHg，发育正常，慢性病容，自主体位。神志清，精神可，双肺呼吸音减低，闻及散在干啰音，无湿罗音及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性心脏杂音。辅助检查：2018-2-2我院CT（阅片）：双肺内满布斑点、斑片、结节状、条索状密度增高影，内可见钙化灶，以双下肺为著。

入院诊断：1.肺泡微石症并咯血？2.胃溃疡3.前列腺肥大增生4.鼻、声带赘生物性质待定

诊疗经过：患者入院后完善必要辅助检查，予左氧氟沙星治疗，给予吸氧、止血对症治疗，入院后连续两次行心电图示ST-T改变，经治疗病人自述病情好转出院。

出院情况：患者一般情况可，咳嗽、咳痰少，胸闷、憋气有所减轻，但仍偶有痰血，量极少，呈暗红样。查体：T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，Bp：120/73mmHg，慢性病容，自主体位，双肺呼吸音减低，闻及散在干啰音，无湿罗音及胸膜摩擦音。2018-2-12行尿检BLD3+。春节临近，应病人要求，住院10天，好转出院。

出院诊断：1.肺泡微石症并咯血2.胃溃疡3.前列腺肥大增生4.鼻、声带赘生物性质待定5.冠心病？6.急性泌尿系统感染？

2.根据某市中医医院门诊手写病历一份复印件摘录：

2018-8-15 21:40急诊外科诊疗病历：打架外伤胸闷喘憋后呼吸停止1小时，患者于1小时前被人打伤以及喘憋严重伴动度异常，我院出诊后见患者平卧地面，喘憋严重，濒死感，急予以吸氧、心电监测，急送院诊治。期间询问患者家属曾有肺部疾病史，今无重大疾病史，无药食过敏史。来院途中患者喘憋症状继续加重，心率听诊可，但右肺呼吸音极低，予以对症处理，来院进一步查体可见：头颅对称，无畸形，未见明显头皮下血肿，神志不清，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，右侧鼻腔陈旧血迹，出血已止，口腔内少许血性分泌物，呈张口憋喘状态，心电监测可见心率80次/分，R40次/分，Bp85/42mmHg，PO2 20%左右，急予以面罩吸氧，通知重症监护室、急诊内科等相关科室会诊，予以血气分析、心电图检查，同时相应液体对症治疗，效果不明显，后予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，此时可见胸腔压力较高，吸痰可见血性分泌物存在，量大颜色较深。21:30患者双瞳孔散大固定，期间予以相关科室继会诊，并予以抢救药物对症处理，相关体征均不能恢复，予以右侧第2肋间穿刺，可见气体及血性液体存在，腹穿可见大量气体存在，未见血性液体。

2018-8-15 22:10目前患者生命体征消失，双瞳孔散大固定，血压测不到，无自主呼吸心跳，予以持续心肺按压并呼吸机辅助呼吸，双肺无呼吸音，叩诊鼓音，腹部膨隆，呈鼓音。根据病情未明确病情病因，请床边彩超检查，未见肝胆胰脾肾外伤改变，其余影像检查由于条件所限无法完成。再次告知患者家属病情，告知病危。

2018-8-15 22:40目前患者均无生命体征恢复，予以急查心电图呈一直线，无自主心跳呼吸，皮温降低，皮下局部瘀斑形成，再次告知患者家属，目前已无抢救的意义，后经患者家属同意，予以停止一切抢救并签字为证。

（一）尸表检验

一般情况：老年男性，尸长164.0cm，死者上身着淡蓝色衬衣，下身穿灰色长裤、灰色袜子及黑色皮鞋一只，发育正常，营养良好（图1）。

尸体现象：尸体呈冷冻缓解状态，尸僵已缓解，尸斑位于后枕部、项部、双肩胛部、腰背部及四肢背侧未受压部位，指压不褪色，呈淡红色（图2）。

头（面）部：头部生有稀疏黑白相间发，顶部无发，颞部发长2.0cm，头皮表面未触及异常。双眼及周围皮肤未见明显异常。双侧球睑结膜苍白，角膜轻度浑浊，瞳孔可透视，双侧瞳孔等大正圆，直径6.0mm。鼻骨居中，未触及骨折。双鼻腔、双外耳道未见异常分泌物。翻动尸体时，可见血性液体自口腔流出，液体内可见灰白色物质，疑似食物残渣（图3）。口唇黏膜轻度紫绀，口腔黏膜苍白，颊黏膜苍白。牙齿排列整齐，未见新鲜及陈旧性缺失，舌居齿列内。

颈（项）部：气管解剖位置正常，皮肤未见异常。

胸腹背部：双侧胸廓对称，胸骨及双肋骨未触及骨折，右侧锁骨中线第二肋间处可见穿刺针孔两处，其余皮肤未见异常。腹部平坦，未见异常。背部未见异常。

会阴部：未见异常。

四肢：左侧膝盖上方8.0cm处可见一处表皮剥脱，范围2.0cm×0.4cm，左侧膝盖处见两处表皮剥脱，范围分别为3.5cm×1.5cm，0.4cm×0.2cm（图4），右侧膝盖见一处表皮剥脱，范围3.5cm×0.5cm，双手指甲轻度紫绀，其余未见异常。

（二）尸体解剖检验

头部：常规切开头皮，双侧颞肌未见出血。打开颅骨，颅盖骨未见异常，硬脑膜、软脑膜均未见明显异常，取出脑组织，撕除硬脑膜，颅底骨未见异常，脑表面光滑，脑膜血管广泛扩张淤血，基底动脉可见局部动脉粥样硬化形成，呈灰黄色小斑块。自右颞部向右颧部切开皮肤，皮下组织及肌肉未见出血。

以下颌下正中至耻骨联合上缘连线直线切法切开颈、胸、腹皮肤各层。

颈部：颈部皮下组织及肌肉未见出血。

胸腹部：打开胸部皮肤，皮下组织及各层肌肉未见出血。双侧肋骨及胸骨未见骨折。左侧第2、6肋间肌肉及右侧第2、5、6肋间肌肉可见出血，打开胸腔，可见胸骨内面软组织出血，范围约7.5cm×6.0cm，双肺高度膨隆，表面灰白灰红，呈粗颗粒状，形似鹅卵石，质地坚硬，与双侧胸壁完全贴合，但未粘连（图5），取出双侧肺脏，置于解剖台之上可以竖立（图6），双侧胸腔干净，壁层胸膜可见大量散布的类圆形，片状灰白变色，质地坚硬，表面光滑，形似薄片样鹅卵石（图7）。心包腔内干净，心脏表面被覆多量脂肪组织，可见大量散布的类圆形，片状灰白变色，质地坚硬，表面光滑，形似薄片样鹅卵石（图8），心包壁层面亦可见上述改变。纵隔组织内触及多处肿大结节，质地较硬。打开腹腔，腹腔内各器官解剖位置均无异常，壁层腹膜可见散在薄片“鹅卵石”样结节，胃浆膜面近贲门处可见两处出血灶，其中一处可见薄片“鹅卵石”样结节，触之质硬，打开胃腔，胃内可见大量灰白色食糜，与口腔流出物形态一直，清除胃内容物可见胃黏膜近贲门处可见两处溃疡，质地较硬，表面粗糙，出血明显（图9）。肠系膜、肠管可见散在薄片“鹅卵石”样结节。肝脏表面光滑，切面灰红色，胆囊内含多量墨绿色胆汁，肝脏、胆囊均未见明显异常。脾脏表面略皱缩，切面灰红，未见异常。胰腺、双侧肾脏均未见异常。膀胱内含少量浑浊尿液，可见灰白色结石一枚，表面粗糙，质地坚硬，大小为1.0cm×1.0cm×0.8cm。

（三）各器官组织病理学检查

1.全脑 肉眼检查：大脑重1032.0g，体积19.0cm×13.0cm×12.0cm，小脑及脑干重172.9g，体积11.0cm×7.0cm×5.0cm，全脑表面光滑，血管轻度扩张淤血，大脑、小脑切面未见异常。镜检：脑表面血管轻度扩张淤血，脑组织呈冻融性改变，轻度水肿，未见其他异常。小脑、桥脑、延髓均未见异常。

2.心脏、心包及主动脉 肉眼检查：重378.3g，体积11.0cm×10.0cm×8.0cm，心脏表面被覆多量脂肪组织，可见大量散布的类圆形，片状灰白变色，质地坚硬，表面光滑，形似薄片样鹅卵石病变，心包壁层面亦可见上述改变。主动脉根部外膜处可见多个结节状突起，质地坚硬，切面灰白色，砂砾感明显。常规打开心腔，右心腔扩张明显，双侧心室内见少量血凝块。左心室前壁厚1.6cm，右心室前壁厚0.6cm，室间隔厚1.5cm。二尖瓣周径6.0cm，三尖瓣周径8.5cm，主动脉瓣周径6.0cm，肺动脉瓣周径6.5cm。左右冠状动脉及其各级分支动脉管腔通畅，均未查见明显异常。镜检：窦房结、房室结、左右冠状动脉及其各级分支动脉均未见异常。心脏表面结节内均可见不规则软骨、钙化形成，同时可见大量胶原纤维增生沉积（图10）。左、右心室壁心肌细胞轻度肥大，其余均未见明显异常。主动脉根部外膜处结节及心包壁层面结节内可见软骨生成、大量胶原纤维增生沉积。

3.双肺及纵隔 肉眼检查：左肺重1763.7g，体积29.0cm×19.0cm×14.0cm；右肺重2125.4g，体积29.0cm×19.0cm×13.0cm。双肺高度膨隆，表面灰白灰黑，呈粗颗粒状，形似鹅卵石，质地坚硬，置于取材台之上可以竖立。常规剖开：切割双肺砂砾感明显，质地坚硬，尤以中下叶为重，双肺上叶略软。双肺切面如表面一样，布满灰白色小结节，质地坚硬（图11），双肺上叶病变略轻，含少量气体右肺近肺门处肺组织可见一出血灶，范围约2.5cm×1.8cm。镜检：双肺被膜广泛纤维性增厚，各叶组织内均可见弥漫分布的呈鹿角、树枝样不规则软骨、钙化、骨化灶，有的骨化灶内有板层骨形成，可查见破骨细胞聚集，并见含有脂肪化的骨髓岛（图12-13），同时可见大量胶原纤维沉积；双肺大部分肺泡萎陷，肺间质纤维组织高度增生，双肺上叶及肺门处肺泡腔内见大量出血并见散在含铁血黄素细胞（图14），部分肺泡壁毛细血管扩张淤血，并可见多量粉染的水肿液。纵隔组织内触及多处肿大结节，大者2.5cm×1.6cm×1.2cm，质地较硬，切面灰白色，砂砾感明显。镜检：纵隔淋巴结肿大，结构破坏，其内可见大量软骨、钙化、骨化灶，有的骨化灶内有板层骨形成，可查见破骨细胞聚集，以及脂肪化的骨髓岛，周边多量淋巴细胞围绕（图15）。

4.喉头、气管、食管、甲状腺 肉眼检查：气管长约14.0cm，食管长约18.0cm，甲状腺大小6.0cm×5.0cm×2.0cm，喉头气管内黏膜光滑，喉头内径2.5cm，气管内径2.0cm，喉腔表面附着少许食糜样物质，未堵塞气道，气管内干净，黏膜光滑；气管及支气管局部黏膜可见结节状突起，甲状腺切面灰红色，质软，食管黏膜光滑，附少许食糜样物质，局部黏膜亦可见结节状突起。镜检：喉头黏膜下血管扩张淤血明显，间质内见少量淋巴细胞浸润。气管、支气管以及食管局部黏膜结节状突起内可见骨化现象、软骨生成、大量胶原纤维沉积、脂肪细胞增生及血管生成（图16），其余黏膜轻度自溶，未见明显异常。甲状腺可见滤泡排列整齐，滤泡内含多量胶质。

5.肝脏 肉眼检查：重999.7g，体积26.0cm×15.0cm×8.0cm，表面光滑，切面呈灰黄色。镜检：肝细胞索排列整齐，肝窦内略空虚，未见异常。

6.脾脏 肉眼检查：重94.6g，体积9.0cm×6.0cm×3.0cm，被膜稍皱缩。常规剖开：切面呈暗红色，未见异常。镜检：脾组织轻度自溶，其余未见明显异常。

7.肾 肉眼检查：左肾重146.9g，体积10.0cm×7.0cm×3.5cm，右肾重146.2g，体积11.0cm×7.0cm×3.0cm，被膜完整，光滑易剥离。常规剖开：双肾切面皮髓质界限清，皮质厚0.5cm，肾盂黏膜光滑。镜检：双侧肾组织形态良好，实质内血管广泛扩张充血，少数肾小球纤维化玻璃样变（图17）。

8.胰腺 肉眼检查：重78.3g，长17.0cm。常规剖开：切面呈灰白色，未见异常。镜检：胰腺组织轻度自溶，未见其他异常。

9.胃 肉眼检查：胃黏膜近贲门处见两处溃疡，大小分别为：2.5cm×2.0cm，1.5cm×1.0cm，溃疡周围出血明显，溃疡切面可见“鹅卵石”样结节，质地较硬，自溃疡处突破黏膜，其余表面未见异常。镜检：两处溃疡黏膜缺损，表面附多量坏死物质及红细胞，溃疡底部和周围组织内可见大量中性炎细胞浸润及少量肉芽组织增生。结节内可见血管增生，少量软骨、钙化及多量胶原纤维增生沉积（图18），其余胃黏膜组织轻度自溶，未见其他异常。

（四）法医病理学诊断

1.弥漫性肺骨化症，急性肺出血、肺水肿；

2.多器官组织骨化症改变并胃溃疡形成；

3.脑水肿（轻度）；

4.心肌肥大（轻度）；

5.（双肾）部分肾小球纤维化、玻璃样变；

6.体表多处擦伤；

7.多器官淤血、腐败自溶。

1.根据某市肺科医院住院病历六份和某市中医医院门诊手写病历一份复印件摘录显示：被鉴定人李某既往曾按照肺结核、肺微石症治疗，其病历经过及影像学检查结果均为慢性病症改变。

2.根据某市中医医院门诊手写病历一份复印件摘录：2018-8-15 21:40急诊外科诊疗病历：打架外伤胸闷喘憋后呼吸停止1小时，患者于1小时前被人打伤以及喘憋严重伴动度异常，我院出诊后见患者平卧地面，喘憋严重，濒死感，急予以吸氧、心电监测，急送院诊治。来院途中患者喘憋症状继续加重，心率听诊可，但右肺呼吸音极低，进一步查体可见：神志不清，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，右侧鼻腔陈旧血迹，出血已止，口腔内少许血性分泌物，呈张口憋喘状态，心电监测可见心率80次/分，R40次/分，Bp85/42mmHg，PO2 20%左右，急予以面罩吸氧，予以血气分析、心电图检查，同时相应液体对症治疗，效果不明显，后予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，此时可见胸腔压力较高，吸痰可见血性分泌物存在，量大颜色较深。21:30患者双瞳孔散大固定，期间予以相关科室继会诊，并予以抢救药物对症处理，相关体征均不能恢复，予以右侧第2肋间穿刺，可见气体及血性液体存在，腹穿可见大量气体存在，未见血性液体。分析上述病历认为，被鉴定人李某符合呼吸困难急性加重改变。

3.通过本次鉴定，被鉴定人李某存在弥漫性肺骨化症，急性肺出血、肺水肿改变，弥漫性肺骨化症可长期大量破坏肺脏结构，严重影响肺脏换气功能，可造成慢性呼吸困难和衰竭，此严重的肺部疾病加之急性肺出血、肺水肿可以导致急性呼吸障碍而死亡。

4.被鉴定人李某还存在多器官组织骨化症改变，胃溃疡（两处），脑水肿（轻度），心肌肥大（轻度），（双肾）部分肾小球纤维化、玻璃样变，但未查见上述疾病直接致死的法医病理学依据。

综上所述，结合案情及相关病历资料分析，被鉴定人李某因自身存在严重的肺部疾病（弥漫性肺骨化症），突发急性肺出血、肺水肿，导致急性呼吸障碍而死亡。情绪激动、剧烈活动等可造成急性肺出血、肺水肿，请结合现场勘验及其他相关资料，确定诱发其疾病急性加重的原因。

被鉴定人李某因自身存在严重的肺部疾病（弥漫性肺骨化症），突发急性肺出血、肺水肿，导致急性呼吸障碍而死亡。情绪激动、剧烈活动等可造成急性肺出血、肺水肿，请结合现场勘验及其他相关资料，确定其诱发其疾病急性加重的原因。