司法鉴定所对婴儿娩出后死亡与医院医疗损害关联度进行法医临床鉴定案

根据委托书，崔某于XXXX年XX月X日入院待产，XX月XX日剖宫产出足月女婴，因羊水I度粪染婴儿出现青紫、呼吸困难，经某某医院抢救无效死亡。

病历摘要

1.某某市人民医院住院病案（病案号：XXX）复印件摘要：入院日期：2018年5月3日，出院日期：2018年5月14日，共住院11天。以“孕足月，不规律腹痛2天”为主诉入院。入院查体：生命体征平稳，心肺无著变，腹膨隆，足月妊娠腹型，未触及明显宫缩。产科检查：宫高32cm，腹围104cm，胎位LOA，胎心136次/m，胎头半固定，跨耻征阴性，宫缩不规律，宫口未开，S=-3，胎膜未破。2018年5月7日孕40周无明显宫缩，于8:50宫腔放置一次性球囊宫颈扩张器，检测胎心良、140-150次/分。15:00开始规律宫缩；17:30查，宫颈开大2cm，胎心146次/分；21:00宫口开大6cm，宫颈扩张器自动脱落，胎心良；22:24助产士通知脐带脱垂；22：30到手术室检查，脐带脱垂，触到脐动脉搏动，胎心132次/分。于2018年5月7日22:35急诊行子宫下段剖宫产术。出院诊断：孕4产2孕40周LOA剖宫分娩、脐带脱垂、单胎活产。

2018年5月3日彩色超声检查报告单摘要：胎头位于下腹部，双顶径92mm，头围324mm，腹围350mm，股骨长68mm，胎心率129次/分，胎盘附着于子宫前壁。提示：宫内晚期妊娠，单胎头位（左枕前位）。

新生儿记录摘要：出生时间：2018年5月7日22时39分。胎方位：LOA；分娩情况：剖宫产；出生后Apgar评分：1分钟7分，5分钟9分；脐带长50厘米，身高50公分，体重3200克，口唇及四肢末梢青紫，头颅无畸形、水肿，眼、耳、鼻、口腔无明显异常，胸不对称，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，四肢活动自如，脊柱、肛门无明显异常。约23:40时从手术室回病房，给予吸氧，呼吸平稳。但时而发出呻吟，刺激后反应差，送儿科诊治。

2.某某某医院出院证复印件摘要：患者崔某，女，0岁，住院号：XXXXXX。入院时间：2018年5月8日，出院时间：2018年5月8日。出院诊断：新生儿窒息、呼吸衰竭、胎粪吸入综合征、新生儿缺氧缺血性脑病、气胸、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、先天性心脏病。

根据委托人提供的鉴定材料，结合鉴定人检验所见，分析如下：

关于“医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害后果（某某医院诊断）之间是否存在因果关系及参与度”

1.据住院病历，崔某于2018年5月7日21:00时宫口开大6cm，宫颈扩张器自动脱落，22:24助产士通知脐带脱垂。22：30到手术室检查，脐带脱垂，触到脐动脉搏动，胎心132次/分。于2018年5月7日22:35急诊行子宫下段剖宫产术。5月8日转院至某某医院。

2.某某某医院2018年5月8日出院诊断为新生儿窒息、呼吸衰竭、胎粪吸入综合征、新生儿缺氧缺血性脑病、气胸、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、先天性心脏病。

3.新生儿窒息的诱发因素:脐带因素(脐带过长、过短、缠绕、打结、脱垂或附着异常)、妊娠合并症是窒息的主要原因,其次为早产和产程异常等。

4.胎粪吸人综合征是新生儿临床常见疾病, 重症患儿可因呼吸循环衰竭而死亡, 是新生儿死亡的主要原因之一。由于宫内急性或慢性缺氧可使胎儿排出胎粪至羊水中, 胎儿或新生儿在产前或产时头几次呼吸可将胎粪污染的羊水吸人肺部而引起机械性损害和化学性损害。可致广泛性肺不张、肺气肿和严重青紫和呼吸困难、休克，可导致肺出血。

5.新生儿缺氧缺血性脑病是各种原因引起的脑组织缺血缺氧导致的脑部病变，是新生儿期的常见、多发病，主要与围生期胎儿或分娩时缺氧窒息有关。危险因素分别为妊娠高血压、脐带异常、胎膜早破、宫内窘迫以及产程异常等。

6.新生儿呼吸窘迫综合征，又称新生儿肺透明膜病。指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起，导致肺泡进行性萎陷，严重者发生呼吸衰竭。

7.脐带脱垂：当脐带脱出于胎先露的下方，经宫颈进入阴道内，甚至经阴道显露于外阴部称为脐带脱垂。脐带脱垂可导致脐带受压，胎儿血供障碍，发生胎儿窘迫甚至危及胎儿生命。主要原因有：异常胎先露、胎头浮动、早产或双胎妊娠、胎盘低置、脐带过长（正常长度50～55cm）等。

8.放置一次性球囊宫颈扩张器应注意以下几点: ①在选择产妇时，需完善阴道检查，注意胎头入盆情况，胎头高浮的产妇易出现胎位逆转。②在取出球囊前，需要求产妇先排空膀胱，人工破膜时先排除脐带先露情况，可有效避免脐带脱垂。③严格按照宫颈球囊扩张器放置流程来执行。放置宫颈球囊扩张器后需将外露管子固定在产妇大腿内侧，有效的固定可防止球囊上移或脱落。

9.在人胚胎发育时期(怀孕初期2-3个月内)，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏，称为先天性心脏病。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病。其发病率约占出生婴儿0.4-0.8％，其中60％于1 岁内死亡。常见的并发症有肺炎、心力衰竭 、肺高压、感染性心内膜炎、缺氧发作、脑血栓和脑脓肿等。

综上述，医院在为崔某接产过程中存在放置一次性球囊宫颈扩张器后固定不牢、未能及时发现宫颈扩张器自动脱落后脐带脱垂等过错（致使胎儿在宫内发生缺血、缺氧），此过错与新生儿窒息、呼吸衰竭、胎粪吸入综合征、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿呼吸窘迫综合征等之间存在“临界型”因果关系，其参考参与度评定45%～55%为宜。

医院在为崔某接产过程中存在放置一次性球囊宫颈扩张器后固定不牢、未能及时发现宫颈扩张器自动脱落后脐带脱垂等过错，此过错与新生儿窒息、呼吸衰竭、胎粪吸入综合征、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿呼吸窘迫综合征等之间存在“临界型”因果关系，其参考参与度评定45%～55%为宜。