司法鉴定所对高处坠落摔伤受害人余某某多发复合伤进行伤残等级法医临床鉴定案

余某某于2018年4月30日7时许，在邻居家房顶施工时从高处坠落摔伤，先后于永修县人民医院、江西省人民医院、永修县中医院住院手术治疗。

一、资料摘要                                  

1、永修县人民医院2018年4月30日至5月3日出院记录摘录：

余某某，男，47岁。因高处坠落伤致头、胸、右下肢体感疼痛、出血伴活动障碍入院。查体：神志清楚，精神差，右面部肿胀，压痛阳性，表皮擦伤，少许渗血，右眼睁眼困难，右胸区稍肿胀，压痛阳性，可触及骨擦感，呼吸音尚可。腹部未见明显异常。右肘部肿胀畸形，皮肤青紫，可见约3.0cm伤口，深达肌层，伴活动性出血，可触及骨擦感，活动受限；右腕部开放性伤口，可见尺骨外露，可见多块游离碎骨块，内含泥沙，周围软组织挫伤严重，腕部活动受限，伴活动性出血；右手指可稍微活动，感觉尚可，血运尚可。右髋部稍肿胀，右下肢短缩，外旋畸形，右髋压痛阳性，纵向叩击痛阳性，右髋关节活动障碍，足背动脉可触及，末梢血运、感觉、运动正常。辅助检查：4月30日CT片示：右颧弓骨折；右肺挫伤，右少量液气胸，右侧多根肋骨骨折；右侧髂骨粉碎性骨折并累及右骶髂关节髋臼关节面，右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，骶骨骨折，双侧耻骨上、下支骨折。X线示右桡骨远端粉碎性骨折并腕关节脱位，右桡骨头骨折并肘关节脱位，右股骨粗隆间骨折。入院诊断：失血性休克；右尺桡骨开放性骨折；右腕关节脱位；右肘关节脱位；右桡骨小头骨折；右肺挫伤；右血气胸；右多发性肋骨骨折；骨盆骨折；右股骨粗隆间骨折；双侧耻骨骨折；右颧弓骨折；全身多处软组织挫伤。

入院后行抗休克治疗等，复查CT示：左颞顶叶小灶性出血；右侧颧弓骨折；右侧眼眶内侧壁稍向内凹陷，两侧筛窦及颌窦窦壁粘膜增厚；两肺挫伤，右侧少量液气胸，左侧胸腔少量积液，右侧多根肋骨骨折；肝左叶局部隆起及右肾内低密度影建议增强扫描；腹盆腔积血；双肾结石，右侧髂骨粉碎性骨折并累及右侧骶髂关节及髋臼关节面；右侧股骨粗隆间粉碎性骨折；骶骨骨折，双侧耻骨上、下肢骨折。因感腹痛而转上级医院治疗。出院诊断：失血性休克；右尺桡骨开放性骨折；右腕关节脱位；右肘关节脱位；右桡骨小头骨折；右肺挫伤；右血气胸；右多发性肋骨骨折；骨盆骨折；右股骨粗隆间骨折；双侧耻骨骨折；右颧弓骨折；左颞顶叶小灶性出血，右侧眼眶内侧壁骨折；腹盆腔积血；肝挫伤，肾挫伤，全身多处软组织挫伤。

2、江西省人民医院2018年5月2日至5月30日出院记录和疾病证明书

余某某因高处坠落致全身多发伤3天入院。5月4日CT检查示右侧肾周及盆底部少量渗出影，考虑外伤所致；腰2右侧横突、右侧髂骨、右侧骶骨翼、右侧髋臼、右侧股骨颈、双侧耻骨上、下肢骨折；右侧桡骨小头粉碎性骨折；右侧多发肋骨骨折并右侧气胸；两肺挫伤并双侧胸腔积液、两肺下叶节段性实变。5月9日CT检查示：左侧颞顶叶挫裂伤；右侧颧骨、颧弓粉碎性骨折；双侧上颌窦、左侧蝶窦、左侧后组筛窦炎症；两肺挫伤并右侧胸腔液气胸、左侧胸腔积液治疗后；右侧第5、6前肋骨折；双肾小结石；肝左叶外侧段挫裂伤，腹、盆腔少量渗出吸收期改变；腰2右侧横突、右侧髂骨骨折。入院后经分别行右肘关节骨折切开复位内固定治疗、右腕关节外固定支架固定并改钢板内固定治疗、右侧骨盆骨折及股骨粗隆骨折分别切开复位内固定治疗等。5月25日X线检查示右肘关节、右尺桡骨远端、骨盆及右股骨粗隆间骨折术后改变。经治疗于5月30日出院，出院诊断：失血性休克；多发性骨折；开放性肘损伤；右侧桡骨头骨折；开放性腕部损伤；右桡骨远端骨折；骨盆骨折；右侧髋臼骨折；右侧股骨粗隆间骨折；右侧正中神经损害；右侧尺神经损害；颧骨骨折；右侧气胸；肺挫伤；多发肋骨骨折；肝损伤；腹腔积液；软组织疾患。

二、鉴定过程

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

自诉：常有头痛头晕，有时用手抱头，失眠多梦，记忆力减退等；右上肢僵硬不能活动；右下肢下能下蹲。

查体：被鉴定人余某某扶拐跛行入检查室，交谈正常，检查配合。头颅五官端正，颈软。胸部无畸形，呼吸平稳，呼吸动度正常。腹部未见异常。腰部无压痛。右肩关节活动时疼痛，右肩关节前屈上举和外展上举部分受限，检测右肩关节活动范围：前屈上举90度，外展上举60度，内收30度，后伸30度，内旋20度，外旋20度，右肩部肌力4级，可见部分三角肌萎缩；与左肩关节活动度比较右肩关节功能丧失度60%。右肘关节僵硬固定于伸25度位（为非功位）。右腕关节僵硬固定，检测右腕关节掌屈20度，背屈-8度，桡屈和尺屈功能丧失。右手诸指屈、伸功能可，右手诸指肌力4级负。左上肢活动正常。右髂部及右臀部外侧和右大腿外侧分别可见手术切创瘢痕。骨盆无明显畸形，骨盆轻度挤压痛。右侧髋关节活动时疼痛，活动功能部分受限，不能下蹲；经检测右髋关节活动范围：屈髋80度，后伸-10度，内收10度，外展20度，外旋20度，内旋20度，右髋关节功能丧失度55%。右膝及右踝关节活动正常。左下肢活动正常。神经系统检查未见明显异常。

3.阅片所见

（1）永修县人民医院2018年5月1日头颅CT片见右侧颞部头皮血肿，左侧颞顶部脑组织挫伤并出血、血肿灶形成；右侧颧骨及颧弓多段粉碎性骨折伴部分成角畸形，左眼眶内壁凹陷并左侧筛窦少量积血提示左眶内侧壁骨折改变。5月9日片见左颞顶部脑组织挫伤灶见有扩大，伴周围水肿影；5月15日片见右颞枕叶脑挫伤灶部分吸收缩小，遗有脑软化灶影。

（2）5月1日胸部、腹部CT片和肋骨重建片见：右肺挫伤影伴少量液气胸，可见肋骨骨折影；可见肝左叶局部隆起及右肾内低密度影伴腹盆腔积血，提示肝挫伤及右肾挫伤。5月9日CT片及肋骨重建片见两肺挫伤并右侧胸腔液气胸、左侧胸腔积液治疗后，右侧第5、6前肋骨折影；腹腔片见肝左叶外侧段挫裂伤，腹、盆腔少量渗出吸收期改变；腰2右侧横突可见线样透亮影提示骨折。

（3）4月30日和5月1日右上肢肘、腕关节、骨盆X线片及CT重建片见右肘关节脱位，右尺骨冠状突骨折，右桡骨头骨折；右桡骨远端粉碎性骨折并桡腕关节脱位改变；骨盆片见右侧髂骨多发粉碎性骨折并累及右骶髂关节和髋臼关节面，骶骨翼可见骨折线影，双侧耻骨上、下支可见骨折线影。右侧股骨粗隆间粉碎性骨折改变。5月25日片见右肘关节行手术复位后改变，尺骨冠状突处可见内固定物影；右桡骨远端骨折行钢板内固定术后改变，右腕关节脱位行外固定支架固定后改变。6月22日片可见右腕关节外固定支架拆除后改变，尺骨冠状突骨折内固定物和桡骨远端骨折内固定物在位，肘关节间隙模糊、消失，腕关节间隙消失；骨盆片见右髂骨行手术复位钢板内固定术后改变，内固定物在位；右股骨粗隆间骨折行手术复位髓内钉内固定术后改变。

根据案情和文证材料审查结合检查所见综合分析：

1、被鉴定人余某某多发复合伤：颅脑损伤、肺挫伤并肋骨骨折、右上肢损伤、骨盆骨折及右股骨粗隆骨折等的损伤，高处坠落外力作用可致。

2、伤残等级评定

1）颅脑损伤：被鉴定人颅脑损伤，右侧颧骨及颧弓骨折、右眶内侧壁骨折，左侧颞顶部脑组织挫裂伤并血肿灶形成。经治疗后于5月15日复查头颅CT片见局部血肿部分吸收，遗有局部脑组织软化灶影。目前被鉴定人常有头痛头晕，有时双手抱头，失眠多梦，记忆力减退。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.1.2）项条款之规定，评定伤残等级为十级伤残。

2）胸部损伤：被鉴定人胸部损伤，双侧胸腔积液，右侧第5、6肋骨骨折，双肺挫伤，右侧气胸等，根据病历记载和影像学检查提示损伤存在。经治疗目前胸廓无畸形，呼吸平稳，未遗有其他后遗症状。另外，肝挫伤，腹腔积液等经治疗，目前未遗有明显后遗症状，未达到《人体损伤致残程度分级》所规定的伤残等级标准。

3）右上肢损伤：右肘关节骨折并脱位经行手术治疗后，右桡骨远端粉碎性骨折并腕关节开放性骨折行内固定及外固定支架固定等治疗后：目前伤后已3月余，右肩关节活动时疼痛，前屈上举和外展上举不能，经检测右肩关节功能丧失度60%。右肘关节尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折、肘关节脱位等经手术治疗后，目前右肘关节强直固定于伸直25度非功能位。右腕关节开放性骨折手术治疗后，目前右腕关节缰直固定，仅可微动。右手诸指可活动，肌力4级。综合右上肢损伤情况，根据《人体损伤致残程度分级》5.7.6.3）项条款规定，综合评定为人体损伤七级残疾。

4）骨盆及右股骨骨折的损伤：被鉴定人骨盆损伤，经摄片及CT重建检查和手术证实为右侧髂骨多发粉碎性骨折累及右侧髋臼、骶骨翼骨折、双侧耻骨骨折；骨盆骨折属不稳定型骨折。右股骨粗隆间骨折。分别经行右侧髂骨翼骨折钢板内固定术和右股骨骨折髓内钉内固定术等治疗。目前伤后3月余，右髋关节活动时疼痛，不能下蹲，经检测右髋关节目前功能丧失度55%。依据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.9）项条款规定，评定为人体损伤九级残疾。

被鉴定人余某某的伤残等级评定：

1.右上肢损伤的伤残等级评定为七级伤残；

2.颅脑损伤的伤残等级评定为十级伤残；

3.骨盆损伤和右股骨骨折损伤的伤残等级评定为九级伤残。