司法鉴定中心对工伤受害人骨折导致骨髓炎与医院医疗损害关联度进行法医临床鉴定案

孙某，男，52岁。2016年12月19日在井下作业中伤及左足及髋部，入鸡东县某医院就诊，诊断为“左跟骨骨折，右坐骨支骨折，左足软组织碾压伤”，经行跟骨内固定术后皮肤软组织缺损伴感染，致左跟骨骨髓炎，最终行左小腿下1/3截肢。

（一）病史摘要

1.鸡东县某医院2016年12月19日至2017年3月14日住院病史

主诉：井下作业伤及左足及髋部后4小时。

专科检查：神志清楚，一般状态良好，生命体征平稳。髋部挤压分离试验（+），脐下小腹皮下无淤青，轻度肿胀，触压痛（+）。左足及左小腿肿胀明显，左腿可见大面积淤青，无皮损，左足部软组织碾压伤严重，于左跟骨外侧缘、左足掌侧及足背可见皮下渗出及张力性水泡，大面积淤青，局部为出血渗出，无皮损，触压痛（+），左足活动不能，活动疼痛（+）,骨擦音（+），左足动脉波动未触及，左膝关节未见异常改变，活动好。二便正常。余未见明显异常。

X线片示：左跟骨骨折，骨盆耻骨联合间隙增宽，右侧坐骨支骨折。

治疗经过：入院后于12月30日行左跟骨骨折切开复位内固定术，于2月18日行左跟骨固定物取出、清创、VSD负压引流术等治疗。之后，因右跟骨骨折术后感染，又于3月1日行清创并更换VSD负压引流术等治疗。

出院诊断：左跟骨骨折，右坐骨支骨折，左足软组织碾压伤。

出院情况：左小腿无肿胀，左足仍肿胀，左足外侧髁裂开创口，未愈合，创口长约20.0cm，宽约3.0cm，深约2.0cm，创口内部暴露部分骨质，骨质色暗，有渗出及异味，周围软组织色暗（给予换药包扎），足掌侧VSD海绵未拆线，VSD海绵约4.0 cm×10.0cm大小，其内少许渗出，有异味，足背创口已经结痂，左组织及左踝关节活动不能，触压痛（+-）,足背动脉波动弱。

2.哈尔滨市某医院2017年3月14日至2017年3月18日住院病史

主诉：左跟骨粉碎性骨折术后感染约70天。

专科检查：左足严重肿胀，皮色发红，皮温高，伴有恶臭气味，左足底、足背感觉轻度障碍，可触及动脉搏动，左足跟外侧有一横行约3.0cm×6.0cm软组织缺如，最深约4.0cm，可见肌腱、骨质暴露伴黄绿色恶臭液体渗出，创腔边缘血运差。左足底中段及左足内侧一不规则形状软组织缺如，面积约8.0 cm×12.0cm，创腔内可见肌腱、跖骨，神经、血管暴露伴黄绿色恶臭液体渗出，创腔边缘血运差，深约3.0cm，创腔内皮肤触之不易出血，创缘血运差。左足背有一约3.3cm圆形结痂瘢痕，左踝关节主动活动严重受限，被动活动疼痛。

辅助检查：自带X线片（鸡东县某医院2017-01-05）示：左根骨粉碎性骨折术后。

治疗经过：入院后于3月16日行左足清创VSD引流术；术后给予抗炎、止痛、促进切口愈合等对症治疗；患者左足骨质已失去愈合能力，足部感染及时得到控制，由于创面皮肤缺损巨大，骨质外露，无法修复，跟骨骨折也无法愈合，为无功能肢体，符合截肢指征，建议患者择期行踝关节上开放截肢术。患者因自身经历原因拒绝在我院行此手术，现患者左足炎症控制平稳。

出院诊断：左足粉碎性骨折术后感染，皮肤软组织缺损。

出院情况：患者左足跟外侧有一横行约3.0cm×6.0cm创口，皮肤软组织严重缺损，深达骨质，可见跟骨骨折，跟骨骨质变黑，严重感染，感染很难控制，骨质已失去愈合能力，足底中段可见8.0cm×12.0cm创口，皮肤软组织严重缺损深达骨质，可见肌腱，跗骨、跖骨外露，感染很难控制，符合截肢指征，建议患者择期行踝关节上开放截肢术。患者因自身经历原因拒绝在我院行此手术，现患者左足炎症控制平稳。治疗结果好转。

3.鸡西市某医院2017年3月18日至2017年4月7日住院病史

主诉：左跟骨骨折术后创口渗出液近3个月。

专科检查：双侧上肢及右侧下肢活动无异常，骨盆挤压分离试验（-），左足VSD敷料引流术后状态，左足内侧及足跟外侧分别见8.0cm×6.0cm大小敷料各一块，VSD敷料区可闻及恶臭味，左足跟部肿胀明显，左足前中部皮肤感觉消失，左足趾运动功能障碍，左踝关节背伸功能尚可，左足跖屈达10°，左足趾末梢血运尚可。

X线片示：左侧根骨骨折内固定物取出术后状态。

治疗经过：入院后于3月23日行左小腿中下1/3截肢术；术后抗炎、补液，对症治疗；术后病理：左足符合骨髓炎变性坏死。

出院诊断：左足根骨骨折术后，皮肤软组织缺损伴感染，左跟骨骨髓炎。

出院情况：患者一般状态良好，诉左侧小腿创口轻度疼痛，可忍受，偶有患肢痛，无发热。查体：左侧小腿残端暴露，护理状态，手术切口无红肿及渗出，左小腿残端创口无感染迹象，给予手术拆线，手术切口愈合良好，愈合等级I/甲。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z  JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人孙某步入检查室，神清语明。左下肢小腿假肢在位，摘下假肢可见膝下22.0cm处以远缺失，残端包埋完好，轻度压痛，无红肿及渗出，膝关节活动自如。

3.阅片所见

鸡东县某医院2016-12-19-DR-XXX667号片示：左跟骨粉碎性骨折。

鸡东县某医院2017-01-04-DR-XXX202号片示:左跟骨骨折钢板，螺钉内固定术后。

哈尔滨市某医院2017-03-15DR-XXXXXX357号报告示：左足骨折术后改变，左足多发骨密度不均匀，骨髓炎。

鸡西市某医院2017-03-27病理检查XXX587号报告示：左足符合骨髓炎伴断端变性，坏死。

根据审查送检资料、病历、影像片及法医学活体检查表明，被鉴定人孙某损伤为左跟骨骨折，右坐骨支骨折，左足软组织碾压伤。经行左跟骨内固定术后皮肤软组织缺损伴感染，致左跟骨骨髓炎，最终行左小腿下1/3截肢。

纵观整个治疗过程综合分析认为：一是被鉴定人左足损伤严重，左足除跟骨骨折外，尚存在严重的软组织碾搓伤。病案曾记载:“可见左跟骨外侧缘，左足掌侧及足背皮下渗出及张力性水泡”。由于软组织碾搓严重极易发生变性坏死，继发周边组织感染，这些较为严重的左下肢、左足部原发损伤是术后感染伴发骨髓炎致小腿截肢的主要原因。二是医方审慎注意义务不够，清创时清除坏死组织不够彻底，术后抗炎针对性较差，未能完全控制炎症，也是术后感染伴发骨髓炎导致小腿截肢的另一因素。因此，鸡东县某医院的诊疗行为存在过错，其过错行为与被鉴定人损害存在因果关系，参照法医学理论参考系数，参与度（责任程度）占20%-30%。

2.参照GA/T16180-2014标准5.5.2.21)条款之规定，被鉴定人孙某左膝下截肢评定为五级伤残。

3.参照GA/T1088-2013标准的有关规定，医疗终结时间（康复期间）为6个月。

4.参照GA/T1193-2014标准10.2.17.b)条款之规定，需1人护理120日。

5.参照黑人社函（2012）562文件有关规定，可安装小腿假肢，费用需人民币14800元；每4年更换1次。

1.鸡东县某医院的诊疗行为存在过错，其过错行为与被鉴定人损害存在因果关系，参与度（责任程度）占20%-30%；

2.被鉴定人孙某左膝下截肢评定为五级伤残；

3.医疗终结时间（康复期间）为6个月；

4.需1人护理120日；

5.假肢安装费用需人民币14800元，每4年更换1次。