黑龙江省医院司法鉴定中心对肺动脉血栓栓塞导致呼吸及循环衰竭死亡当事人的法医病理鉴定案

李某，男，68岁。2018年9月16日因交通事故受伤，伤后送往哈尔滨市某医院松北分院，后转入哈尔滨市某医院治疗，2018年10月20日李某死亡。

（一）尸表检查

一般状态：缓冻男尸，尸长174cm，发育正常，营养稍差。尸僵缓解，尸斑少量，存在于尸体背部未受压部位，指压不褪色。头部：灰白短发，发长0.1-0.2cm，头皮黄白色，未见损伤。双眼睑、球结膜苍白，角膜轻度混浊，双侧瞳孔等大同圆，直径0.6cm。鼻外形正常，鼻腔无异常分泌物。口微张，唇颊粘膜淡粉色，无损伤。左上6齿陈旧性缺失，舌位于齿列后。双耳未见特殊。颈部：颈软、气管居中，甲状腺及淋巴结未触及。胸部：双侧对称等高，未触及骨折。腹部：凹陷，腹软，未触及包块。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，四肢关节连续性良好，长骨无骨折。双手背见注射针孔各一处，双手指甲发绀，双足趾甲苍白。会阴部：发育正常，未见特殊。

（二）解剖检验

常规正中直线切口打开胸腹部皮肤及皮下组织，胸部皮下脂肪厚0.9cm，腹部2.5cm，双侧气胸试验阴性。打开胸腔，右侧胸腔未见异常积液，右胸膜轻度粘连，左胸腔见少量异常积液，量100ML，褐色。心肺位置正常。双侧胸腔壁层胸膜上见大片斑片灰白色质硬区，略隆起。膈肌胸腔面亦见大片斑片状区。心肺表面未见出血点。原位探查肺动脉圆锥处未见特殊。打开腹腔，网膜平铺，未见异常积液。腹腔各脏器位置正常，探查肠道及盆腔未见特殊。冠状切开头皮，头皮、帽状腱膜下及双侧颞肌未见出血，打开颅腔，硬脑膜内外未见出血。脑表面肉眼未见特殊。脑室无出血，颅底无骨折。脑：全脑重1130克，19.0cm×12.0cm×9.0cm，表面及切面肉眼未见特殊。基底动脉硬化，管腔狭窄。垂体直径1.0cm，肉眼未见特殊。心：重420克，13.0cm×10.0cm×6.0cm，左室壁厚1.1cm，右室壁厚0.5cm，室间隔厚1.0cm。二尖瓣周径7.5cm，三尖瓣周径9.0cm，主动脉瓣周径5.0cm，肺动脉瓣周径7.0cm。右心腔内见血栓样物，灰白及暗红色，长8.0cm,直径0.7-1.2cm,左心腔内见血栓样物，暗红色，7.0cm×2.0cm×0.5cm。主动脉根部见黄色硬化斑块。双侧冠状动脉开口无狭窄，各支冠状动脉均硬化，管腔狭窄。肺：左肺重710克，26.0cm×12.0cm×5.0cm，支气管通畅，切面质地实。左肺动脉内可见血栓样物，3.0cm×0.8cm×0.8cm；右肺重800克，27.0cm×15.0cm×5.0cm，支气管及肺动脉通畅，切面质地实。喉头及气管长12.0cm,喉头无水肿，气管腔通畅。肝：重960克，25.0cm×20.0cm×5.0cm，表面及切面未见特殊。胆囊6.0cm×3.0cm×1.0cm，壁厚0.3cm,粘膜未见特殊。脾：重130克，10.0cm×9.0cm×3.5cm，被膜皱缩，切面未见特殊。肾：左肾及肾上腺重150克，肾脏10.5cm×6.0cm×4.5cm，皮髓质分界清，皮质厚0.7cm。肾上腺3.0cm×1.0cm×0.3cm，未见特殊；右肾及肾上腺，重145克，肾脏10.0cm×6.0cm×3.5cm，皮髓质分界清，皮质厚0.5cm。肾上腺3.5cm×1.0cm×0.4cm，未见特殊。胰腺：重100克，13.0cm×4.0cm×2.5cm，切面灰白色，分叶状未见特殊。胃及十二指肠：胃小弯长14.0cm，大弯长20.0cm，壁厚0.3-0.8cm，未见特殊；十二指肠5.5cm，周径3.0cm，壁厚0.5cm，距幽门1.0cm见一溃疡，直径1.5cm。回盲部：回肠长12.0cm，周径3.0cm，壁厚0.4cm；结肠长15.0cm，周径9.0cm，壁厚0.3cm；阑尾长7 .0cm，直径0.6cm，未见特殊。膈肌：30.0cm×18.0cm×1.2cm，胸腔面可见斑片状增厚区，可见结带状突起，切面灰白色，质硬，有钙化。胸膜:不规则组织，5.0cm×4.0cm×1.5cm,灰白色，质硬，有钙化。

（三）组织病理学检验

1.脑（18-26号）：脑膜血管扩张、淤血，脑膜水肿。脑内小血管及胶质细胞周围间隙增宽，神经细胞淡染，尼氏体模糊。小脑各层结构清晰，蒲氏细胞核仁不清，尼氏体模糊。垂体未见特殊。

2.心（37-52号，55-56号）：心肌走行紊乱，局部见斑片状纤维瘢痕。部分心肌呈波浪样变，灶状嗜伊红染色增强。冠状动脉左前降支及左旋支粥样硬化，管腔狭窄Ⅳ级，右冠状动脉主干粥样硬化。管腔狭窄Ⅱ级。双侧心室内见附壁血栓。主动脉根部见粥样硬化斑块。

3.肺(27-36号，57-61号)：间质血管扩张、淤血，肺泡壁毛细血管塌陷，部分肺泡腔内见粉染液体，左肺动脉管腔内见血栓栓塞。喉头及部分支气管周围见炎细胞浸润。

4.肝（1-3号）：肝小叶结构可辨认，间质血管及肝窦扩张，淤血，汇管区小胆管增生伴少量炎细胞浸润。胆囊粘膜自溶。

5.脾（4-5号）：红髓及白髓分界不清，红髓淤血，白髓松散，脾内小动脉管壁硬化。

6.肾（8-13号）：间质血管扩张，淤血，肾小球清晰，见较多纤维化肾小球，部分肾内小动脉管壁硬化，管腔狭窄。肾上腺未见特殊。

7.胰腺（6-7号）：自溶改变。

8.胃、肠及阑尾（14-17号）：胃、肠及阑尾粘膜内见少量炎细胞浸润，部分腺体自溶改变，十二指肠见慢性溃疡。

9.胸膜、膈肌（53-54号）：见纤维化及钙化结节。

（四）法医病理学诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（左前降支及左旋支狭窄Ⅳ级，右冠主干狭窄Ⅱ级），局灶性心肌缺血；陈旧性心肌梗死；主动脉粥样硬化。

2.左肺动脉血栓栓塞；双侧心室内附壁血栓。

3.局灶性肺水肿；喉头及气管粘膜慢性炎。

4.十二指肠慢性溃疡；胃、肠及阑尾粘膜慢性炎。

5.左侧胸腔积液（100ml）。

6.胸膜及膈肌（胸腔面）见多处纤维化及钙化结节（良性）。

7.多脏器淤血及自溶。

1.经系统解剖及详细的组织学检查发现，李某生前患有十二指肠慢性溃疡、胃肠及阑尾粘膜慢性炎、主动脉粥样硬化、，喉头及气管粘膜慢性炎、糖尿病、高血压病、胸膜及膈肌多处纤维化及钙化结节、多发肋骨骨折、腔隙性脑梗塞、肩胛骨骨折等疾病及损伤，但就其病变程度均不能说明本例死亡原因。同时也未发现机械性窒息及常见毒物中毒的尸体征象，因此该例不考虑因机械性窒息及常见毒物中毒导致死亡。

2.经系统解剖及详细的组织学检查还发现：李某生前患有较重的冠状动脉粥样硬化性心脏病（左前降支及左旋支管腔狭窄Ⅳ级），陈旧性心肌梗死，左肺动脉内血栓栓塞，死亡前（2018年10月20日）血生化检验：肌酐403.0mmol/L(42-104)↑,钾7.6 mmol/L(3.5-5.1)↑，结合患者死亡前过程：心率逐渐下降，血压逐渐下降，血氧下降（放弃抢救），经综合分析认为李某系因在患有较重的冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，出现左肺动脉血栓栓塞及电解质紊乱等，导致呼吸及循环衰竭死亡。

3.详阅病史材料分析：李某平素体质较差，既往患有高血压病（极高危）、脑梗塞、糖尿病、冠心病等。2018年9月16日因交通事故受伤，伤后一直住院治疗，虽病情有缓解，但一直处于神志模糊（嗜睡）状态，强迫仰卧位，双侧肢体活动障碍，右侧较重。尸检见左肺动脉血栓栓塞，产生原因主要与伤后长期卧床有关。

综上所述，李某死亡是因损伤及自身疾病共同作用所致，2018年9月16日交通事故与李某死亡存在因果关系，参与度为50%。

1.李某系因在患有较重的冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，出现左肺动脉血栓栓塞及电解质紊乱等，导致呼吸及循环衰竭死亡；

2.2018年9月16日交通事故与李某死亡存在因果关系，参与度为50%。