司法鉴定中心对医院患者死亡原因进行法医病理鉴定案

死者黄某某20XX年XX月XX日入住XX第二人民医院，XX月XX日凌晨6：10发生休克，送XX医院抢救无效死亡。现因案件处理需要，XX医疗纠纷人民调解委员会委托内蒙古迪安恒正司法鉴定中心就对黄某某死亡原因进行法医病理鉴定。

（一）病历摘要

1.XX医院住院病案记载：

入院时间：20XX年XX月XX日

出院时间：20XX年XX月XX日

主诉：发现皮肤、巩膜黄染3月余。

现病史：患者3月余前发现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，腹胀，乏力、纳差，食欲下降，进食量减少，恶心未吐，无腹痛腹泻，无反酸烧心，无发热寒战。患者未予重视。患者3天前右下肢骨折就诊于我院急诊，查肝胆胰脾超声：肝脏实质回声欠均匀，脾大，腹腔积液，考虑肝硬化可能，胆囊沉积物形成。右下肢动静脉超声：右下肢胫前静脉、胫后静脉管腔内未见血流信号。右小腿皮下软组织水肿增厚。急诊以“肝硬化，腹水”收入我科。患者起病以来无头晕头痛，无胸闷心悸气短，无咳嗽咳痰。现精神一般，睡眠一般，食欲一般，大便基本正常，小便为浓茶色。

专科情况：皮肤、巩膜黄染明显，结膜苍白。腹膨隆，质软，腹部压痛阴性，反跳痛阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，右下肢明显水肿。

诊疗经过：患者入院后考虑肝衰竭，完善相关化验检查，化验提示低蛋白血症、凝血功能差、胆红素明显升高、贫血，复查下肢B超：右侧胫骨骨折，右下肢胫骨段端处无回声区，考虑血肿，右小腿皮下软组织水肿增厚。胸片提示肺部感染。患者住院期间出现发热症状，黄疸逐渐加重，予护肝、输血浆改善凝血、利尿、补蛋白、抗感染等治疗，发热好转，凝血较前稍感善，胆红素较前逐渐升高。患者病情危重，预后差，死亡率高，需要人工肝、血浆置换或者肝移植等治疗措施，向其家属告知病情后，家属今要求停止一切治疗措施，放弃在我院继续治疗，要求出院，去外院治疗。应家属要求今日办理出院。

出院诊断：（1）肝硬化；（2）肝衰竭；（3）腹水；（4）脾大；（5）右下肢骨折；（6）肺部感染；（7）低钾血症；（8）低蛋白血症；（9）右下肢血肿；（10）贫血；（11）梗阻性黄疸？

2.XX第二人民医院住院病案记载：

入院时间：20XX年XX月XX日

出院时间：20XX年XX月XX日

主诉：腹水3月余，右下肢骨折20天。

入院情况：患者于5月前发现皮肤巩膜黄染，伴尿色加深，腹胀，乏力，食欲下降双下肢不对称水肿，右侧为著等症，未予重视，两周前发生右下肢骨折就诊于中心医院，B超提示肝硬化可能，腹腔积液，脾大，于消化科住院10天给予保肝，补蛋白利尿等对症治疗，考虑肝衰竭，期间出现发热，胸片提示：左下肺炎症，给予头孢曲松钠静滴效差，右下肢皮温较左侧高，考虑血肿导致感染，给予舒普深抗感染治疗，为进一步治疗入我院。

入院诊断：（1）酒精性肝硬化 失代偿期、慢性肝衰竭、低蛋白血症、腹水 腹腔感染? 低钠血症、贫血；（2）右下肢骨折、右下肢血肿继发感染？（3）酒精戒断症状？

诊疗经过：患者在中心医院就诊期间发生发热考虑右下肢血肿导致的继发感染，应用舒普深抗感染，泰勒宁止痛，解热，患者体温回降，但相关指标仍高，改用美罗培南抗感染，需尽快完善相关辅助检查，深静脉置管以备抢救及常规静脉给药，腹腔穿刺抽取腹水送检，重度贫血给予输血治疗，补充白蛋白，补充维生素 B1，预防维尼克脑病，利尿，保肝，利胆及支持对症等综合治疗。患者于XX月XX日凌晨5:40自觉胸痛、后背疼痛、气短、咳嗽、恶心，呕出白色泡沫状分泌物，量约10ml左右，伴出汗，烦躁不安，意识不清，测血压：95/70mmHg，呼吸21次/分，心率126次/分，血氧饱和度83%，闻及喉中痰鸣，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢体不对称水肿，庞永立主任医师看过患者后，考虑目前患者慢性肝衰竭、感染性休克、呼吸、循环衰竭、肝性脑病，消化道出血？立即给予0.9%氯化钠500ml快速静滴，心电监护、持续低流量吸氧，家属要求转上级医院进一步诊疗，打120急救电话，于6：20救护车接走。

病程记录：锁骨下静脉穿刺置管操作记录：

操作开始时间：20XX-XX-XX 12：20  操作结束时间：20XX-XX-XX 13:00

嘱患者头低脚高位仰卧，取右侧锁骨中外1/3锁骨下1cm为穿刺点，常规消毒，带无菌手套，铺消毒洞巾，用利多卡因局部麻醉成功，穿刺针对准胸骨角，进针时与皮肤成15度角，用穿刺针经麻醉点逐层穿刺，回抽未见静脉血，患者不再配合，撤针，按压止血15分钟，敷料覆盖。

3.XX医院住院病案记载:

入院时间：20XX年XX月XX日07时

出院时间：20XX年XX月XX日17时

主诉：诊断肝硬化10天，意识障碍2小时。

专科情况：昏迷状态，刺痛无反应，气管插管接呼吸机辅助呼吸，周身皮肤及巩膜黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失，右锁骨处见穿刺痕迹，周边淤紫、少量渗血，敷料覆盖。双侧胸廓对称，听诊右下肺呼吸音低，叩诊呈浊音，腹部膨隆，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音1-2次/分，四肢肌张力减弱，生理反射弱，病理反射未引出，周身浮肿明显，右下肢为甚，右下肢肿胀，夹板固定中，足背动脉消失。

辅助检查：我院MRI回报：肝硬化、脾大、腹水、胆道梗阻。我院血红蛋白69g/L、白蛋白25g/L。

诊疗经过：入院后完善相关化验检查，给予补液、输血、扩容、抗休克、止血等积极抢救治疗，但患者休克状态难以纠正，于20XX年XX月XX日44分再次出现心跳骤停，血压35/19mmHg，经积极抢救约30分钟后心跳未恢复，患者于14:14抢救无效死亡。

出院诊断：1.肝硬化2.肝功能衰竭3.低血容量性休克4.肝性脑病？5.DIC 6.多脏器功能衰竭7.右侧胸腔积液8.右下肢胫骨骨折9.低蛋白血症10.代谢性酸中毒11.高乳酸血症12.梗阻性黄疸13.重度贫血14.腹腔积液15.脾大16.肺部感染。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照依照《法医学尸表检验GA/T 149-1996》、《法医学尸体解剖GA/T 147-1996》、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法GA/T 148-1996》及司法鉴定科学技术研究所技术规范《死亡原因与死亡方式鉴定方法SJB-P-6-2009》等行业标准，对被鉴定人尸体解剖检验，并对组织器官进行法医组织学检查。

2.尸表检验

裸身女性尸体一具，尸长160.0cm。发育正常，营养一般，腹部略隆起，尸斑淡红色，分布于尸体腰背部未受压处，指压不褪色。尸僵已缓解（缓冻状态），全身黄染。

头面部：头发以黑色为主，部分白发，顶部发长20.0cm。角膜重度混浊，瞳孔透视不清，双眼睑结膜重度黄染。上齿列右1及左侧均为异齿，下齿列右侧及左侧1、2齿均为异齿。口、鼻腔内可见少量血性分泌物。

颈项部：右颈部及肩胛处红肿、青紫，大小为18.0cm×7.0cm，右颈动脉三角区可见一点状破损（疑似针孔），周围明显肿胀、青紫，大小为14.0cm×5.0cm。

躯干部：右锁骨中线下1.5cm处可见两处平行针孔，周围红肿、青紫，大小为10.0cm×5.5cm。左锁骨中线下缘可见一处针孔。距左侧胸骨中线5.0cm处可见一心电监护电极片。左侧腹股沟处可见一针孔，周围青紫，大小为11.0cm×4.5cm。腰背部可见有多处出血斑点。

会阴部：肛周可见有粪便附着。

四肢部：左肘关节屈侧可见一针孔，周围红肿青紫，大小为14.0cm×9.0cm。左腕关节外侧可见一针孔，周围红肿青紫，大小为15.5cm×11.5cm。左手背侧第二、三掌骨间可见一针孔，周围青紫，大小为9.0cm×3.5cm。右肘关节屈侧可见一针孔，周围青紫，大小为3.5cm×3.0cm。右手背处可见一敷料覆盖，去除敷料可见局部软组织肿胀青紫。距右腕关节上2.0cm处第三、四掌间处可见一针孔，周围青紫肿胀，大小为13.0cm×6.5cm。左大腿远端距髌骨上缘7.0cm、内5.0cm处可见一针孔，周围青紫，大小为13.0cm×4.0cm。左膝关节处可见一擦伤，大小为1.5cm×0.5cm，周围皮肤青紫，大小为18.0cm×9.5cm。左小腿内侧距髌骨下9.0cm、内9.0cm处可见一针孔，周围青紫，大小为14.0cm×5.5cm。右小腿距髌骨下17.0cm处可见局部组织红肿、出血及水泡形成，活动下肢可触及骨擦感，错位明显，右下肢及右足软组织肿胀明显,按压双下肢皮肤，凹陷明显。

全身针孔部位压之均有血性液体流出，均显示有严重出血倾向，青紫明显。其他尸表检查未见异常。

3.脏器组织肉眼检查

直线术式切开颈胸腹部皮肤及皮下组织，暴露胸、腹腔，腹壁皮下脂肪厚约2.8cm。

（1）头部：头皮下黄染，软组织重度水肿。全脑重1310.0g，大小为18.0cm×14.5cm×9.0cm。脑表面灰白色，蛛网膜下腔血管呈扩张状，脑沟变浅，脑回增宽。硬膜下腔及蛛网膜下腔可见有水肿液，脑垂体黄染，大小为1.5cm×0.7cm×0.3cm。颅底未见明显骨折。

（2）颈部：颈部各肌群可见广泛出血，以右侧胸锁乳突肌周围出血为重，出血区域大小为13.0cm×13.0cm。左颈部于体表针孔对应处锁骨外缘可见出血区域，大小为7.0cm×5.0cm。右颈部于右锁骨两处针孔对应处肌群可见明显出血，并扩散于气管周围肌群，出血深达气管后壁，右颈总动脉管壁可见局部出血，大小为2.0cm×1.0cm。

（3）胸部：剑突下前纵膈可见有出血，颈前及胸前部软组织可见有广泛出血。双侧气胸检测阴性，均可见有胸水流出。右侧胸腔可见血性胸水，量约3000ml，左侧胸腔可见血性胸水，量约900ml，纵膈间隙内可见广泛出血及水肿液，前纵膈软组织可见广泛出血，大小为20.0cm×20.0cm。

（4）腹部：腹水量约1200ml。子宫及双侧附件未见异常。

（5）心：心包腔内可见大量淡红色液体，量约150ml。主动脉根部，右冠状动脉开口处可见有瘢痕形成，开口处直径0.3cm呈轻度狭窄状态，双侧冠状动脉开口处可见有动脉粥样硬化斑块形成，左冠状动脉开口直径0.4cm。胸主动脉及主动脉弓未见异常。心脏重410.0g，大小为12.0cm×11.0cm×4.0cm。表面淡黄色夹灰红色，呈脂肪浸润改变。各瓣膜周径：二尖瓣周径9.0cm，三尖瓣周径11.5cm，肺动脉瓣周径6.0cm，主动脉瓣周径6.0cm。左心室壁厚1.8cm，右心室壁厚0.8cm，室间隔厚2.1cm。各冠状动脉管腔未见明显阻塞。

（6）肺脏：左肺重340.0g，大小为23.0cm×12.0cm×3.5cm。右肺重360.0g，大小为23.0cm×13.0cm×3.0cm。双肺体积明显缩小，双肺肺门周围可见广泛出血，左肺出血区域大小为11.5cm×12.0cm，右肺出血区域大小为14.0cm×10cm。双肺肺门动脉管腔内未见明显堵塞，肺动脉开口未见血栓。双肺表面灰红色，被膜光滑，双肺切面黄褐色，左侧肺实质内未见明显出血，右肺肺门周围间质可见有出血，大小为7.0cm×7.0cm，双肺细小支气管呈哆开状。肺门淋巴结多枚肿大，最大直径1.2cm。

（7）肝脏：重1390.0g，大小为26.0cm×16.5cm×8.0cm，肝脏肿大于肋下8.5cm、剑突下10.0cm，表面灰黄色夹灰红色，可见弥漫样颗粒突起，质地较硬，切面黄褐色，可见弥漫性颗粒状小结，触之较硬。

（8）胆囊：长度9.0cm，直径3.5cm。表面光滑，胆囊壁厚0.3cm,黏膜稍显粗糙，其内可见少量淡黄色胆汁。未见结石颗粒。

（9）脾脏：重280.0g，大小为15.0cm×11.0cm×3.5cm，表面灰红色，质脆。切面暗紫红色，可有粥样物质刮出。

（10）肾脏：左肾重120.0g，大小为11.0cm×6.5cm×3.0cm，右肾重120.0g，大小为11.0cm×6.5cm×3.0cm，双肾被膜光滑，表面暗红色，质韧，切面暗红色，皮髓界限清，皮质厚均为0.6cm。

（11）胃：大小为25.0cm×12.5cm×0.5cm，其内可见少量食物残渣，量约30mL。胃粘膜灰白色,可见散在出血点。

（12）咽喉：咽喉黏膜可见轻度水肿。

（13）气管：黏膜灰红色，管腔内可见淡黄色液体，左右支气管分支处黏膜下可见出血斑，大小为6.0cm×1.0cm。气管后壁软组织内可见出血。

（14）食管：黏膜灰白色，黏膜下静脉明显扩张，粘膜光滑，浆膜外可见有出血，大小为8.0cm×4.5cm。

（15）甲状腺：重30.0g，大小为7.0cm×4.5cm×1.0cm，表面暗红色，未见明显出血。 

（16）胸腺：胸腺大部脂肪化。

（17）肾上腺：左侧肾上腺重10.0g，大小为4.5cm×3.0cm×1.5cm，表面淡黄色。右侧肾上腺重8.0g，大小为3.5cm×3.0cm×1.5cm，表面淡黄色。

（18）胰腺：重100.0g，大小为17.5cm×4.0cm×2.0cm，表面淡黄色，质软，切面灰白色，未见明显异常。

4.法医病理组织学检查

（1）脑组织：蛛网膜下腔血管高度扩张、空虚。脑实质神经细胞变性、坏死，其周围可见增生的小胶质细胞围绕，形成噬神经现象。脑细小血管轻度增厚、纤维化。脑细胞和血管与周围组织间隙增宽。间质血管高度扩张、空虚。

（2）肺脏：肺泡壁毛细血管扩张、淤血，部分肺泡腔内可见粉红色颗粒样物被覆，肺泡间隔增宽其内有以淋巴单核为主的炎细胞浸润，支气管部分上皮细胞脱落，肺泡腔内可见少量炎细胞浸润，细小支气管内可见部分上皮细胞脱落，周围可见有少量以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。部分肺泡膨胀不全，部分肺泡壁内可见有巨细胞浸润。肺胸膜不规则增厚，局部血管扩张，其内可见以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。右肺部分区域肺泡腔内可见有单核巨噬细胞、中性白细胞为主的炎细胞浸润并可见少量纤维素网络其中。

（3）心脏：心内膜不规则增厚，最厚处达0.5cm。部分心肌细胞代偿性肥大、核深大、体积增大。部分心肌细胞断裂，嗜伊红样变、波浪样变，走形紊乱呈分叉状、放射状改变。部分区域心肌细胞变性、坏死，其内有纤维组织充填。部分间质内纤维组织增生并截断心肌细胞。间质血管扩张、空虚。冠状动脉内膜轻度增生，增生处可见有泡沫细胞堆积。血管阻塞程度＜20%。

（4）主动脉根部：内膜下增厚，内膜下可见有泡沫样细胞堆积并破溃，可见有胆固醇结晶析出，钙盐沉着。中膜及外膜未见异常。

（5）肝脏：肝细胞索排列紊乱，汇管区可见以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。大部分肝细胞变性、坏死及重度空泡变性。正常肝小叶结构破坏，汇管区增生的纤维组织将残存的肝细胞分割、包绕形成大小不等的假小叶。正常肝小叶内中央静脉消失，部分假小叶内可见有数量不等的中央静脉。肝胆管内可见淤胆现象。间质血管扩张、空虚，淋巴细胞弥漫性浸润。

（6）胆囊：上皮高度自溶，间质血管扩张、空虚。

（7）肾脏：肾小球毛细血管高度扩张、淤血，部分肾球囊内可见少量红细胞漏出。部分肾小球入球小动脉管壁轻度纤维化，近曲小管上皮细胞颗粒样变，远曲小管内未见明显管型。间质血管内可见透明血栓形成，间质组织水肿，血管高度扩张、空虚，局部可见灶片状炎细胞浸润。

（8）脾脏：白髓淋巴组织细胞相对增生，脾中央小动脉轻度纤维化。红髓脾窦高度扩张、空虚。间质血管扩张、空虚。

（9）胃组织：黏膜层中度自溶，腺体间可见少量的炎细胞浸润，黏膜下及肌层间质血管扩张、淤血。黏膜轻度糜烂。

（10）食管：鳞状上皮轻度增生，黏膜下可见弥漫性淋巴细胞浸润、组织水肿，血管扩张、淤血，外膜间质内弥漫性出血。

（11）右颈部组织（穿刺部位）：肌肉内可见有弥漫性出血。

（12）右颈总动脉血管组织：血管内膜壁不规则损伤，内皮脱落，血管壁平滑肌断裂其内有一处血管内膜肌层破裂，平滑肌玻璃样变，浆膜下出血，浆膜及肌层少量炎细胞浸润。间质血管扩张、空虚。

（13）肾上腺：皮质细胞糖原脱失，髓质细胞相对萎缩。间质血管扩张、淤血、出血。

（14）胰腺：腺泡中～重自溶，胰岛细胞未见。间质未见出血。

（15）淋巴结（肺门）：淋巴组织细胞增生并形成生发中心，血管高度扩张淤血，周围组织出血，呈反应性增生性病理改变。

（16）甲状腺：腺体萎缩，胶质减少，少量炎细胞浸润。间质内可见灶片状出血，滤泡周围纤维组织增生、分割、包绕滤泡组织。

（三）法医病理学诊断 

1．晚期（门脉性）肝硬化；

（1）肉眼可见大小不等的结节;

（2）急性脑水肿；

（3）全身出血倾向；

（4）组织学假小叶形成；

（5）脾肿大、脾淤血、脾贫血；

（6）胸水、腹水。

2.右颈总动脉管壁损伤、右侧颈总动脉根部出血、右侧锁骨下动脉（距离右侧颈总动脉和右锁骨下动脉交界处1.0cm）处见一0.1-0.2cm破孔、右颈部肌群血肿，大小为13.0cm×13.0cm×2.0cm，出血量约330ml；

3.病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺透明膜形成、肺不张；

4.心肌病;

5.支气管炎、慢性胸膜炎、肺门淋巴结呈反应性增生性病理改变；

6.慢性浅表性胃炎；

7.非毒性结节性甲状腺肿；

8.右胫骨完全性骨折。

（一）根据尸体解剖、法医病理组织学检查结合病历材料发现，黄某生前患有晚期肝硬化、肺部严重感染（病毒性肺炎、大叶性肺炎）肺透明膜形成、肺不张、心肌病、支气管炎、慢性胸膜炎、肺门淋巴结肿大呈反应性增生性病理改变、慢性浅表性胃炎、非毒性结节性甲状腺肿、右胫骨骨折等损伤和疾病。其中晚期（门脉性）肝硬化是造成死亡的主要死因，因此构成根本死因。肺部感染及肝硬化导致的多脏器功能衰竭构成直接死因。

（二）因晚期肝硬化导致的肝功能障碍会严重损害凝血功能，在行锁骨下静脉穿刺置管术时，造成右颈部血管损伤出血，常规按压止血无法有效止血，进而促使右颈部软组织血肿的形成，由于创伤及血肿增加了心肺负担，从而导致各脏器功能平衡紊乱，进一步促进了多脏器功能衰竭的进程，加速了死亡的发生，故构成辅助死因。

（三）法医病理诊断第4、5、6、7、8项为慢性病、常见病，均与死因无直接关系。

黄某某在患有晚期肝硬化及继发肺部感染的基础上，在行右锁骨下静脉穿刺置管术时，造成右颈部血管损伤出血，形成软组织血肿引发病情恶化，终因多脏器功能衰竭而死亡。而颈部的血管损伤及软组织血肿加速了死亡进程。