内蒙古迪安恒正司法鉴定中心对王某某死亡原因鉴定案

20**年*月*日，伊金霍洛旗公安局刑警大队接到伊金霍洛派出所移交案件，20**年*月*日18时许，杨**带着其儿子王**在乘坐张**、王**在伊金霍洛镇交流会场内经营的欢乐岛娱乐项目玩耍时，王**从轨道车上掉下致其受伤，受伤后王**被送至鄂尔多斯市中心医院康巴什部治疗，20**年*月*日王**肝肾功能衰竭死亡。现因案件处理需要，内蒙古伊金霍洛旗公安局刑警委托内蒙古迪安恒正司法鉴定中心就对王**死亡原因进行司法鉴定。

（一）病历摘要

1. 20**年**月**日至**月**日住院病历

入院情况：患者王**主因“面部外伤疼痛出血4小时”入院。一般情况可，神志清楚，心肺未及明显异常，腹平软，未及压痛、反跳痛，脊柱、四肢未见异常。专科情况：右侧颌下可见一约5.0㎝大小横行开放伤口，伤口较深，深达骨面，创缘较齐，无活动性出血，左侧下颌及左侧面部皮肤擦伤，上颌前牙腭侧牙龈缘可见黏膜撕裂，无活动性出血，伴上颌前牙松动。CT简易报告示：下颌骨骨折，左侧颞极蛛网膜囊肿。

诊疗过程：入院急诊完善相关检查及治疗，急诊于2018年7月31日在全麻下行清创缝合+下颌骨游离骨片固定+上颌前牙松动简易牙弓夹板固定术，手术即将结束时患儿出现呼吸困难、血氧饱和度不能维持，急转入重症医学科，入科后给予积极治疗，后经输血、补液、抗炎、血滤、血浆置换置换后，于2018年8月4日最终因多脏器功能衰竭经抢救约53分钟后，患者血压、心跳未恢复，双侧瞳孔固定散大，光反射消失，宣告临床死亡。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医学尸表检验GA/T 149-1996》、《法医学尸体解剖GA/T 147-1996》、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法GA/T 148-1996》及司法鉴定科学技术研究所技术规范《死亡原因与死亡方式鉴定方法SJB-P-6-2009》等行业标准，对被鉴定人王**进行了尸体解剖检验，并对组织器官进行法医病理组织学检查。

2. 尸表检验

上衣着蓝白色秋衣，下衣着蓝白色秋裤（带圆点），脚着蓝色运动鞋，蓝白色袜子，头带蓝黑白相间花帽。尸长94.0㎝，男性幼儿尸体，发育正常，营养良好，尸斑淡红色，压之不褪色，分布于腰背部，尸斑较少，尸僵已缓解（缓冻状态）。全身皮肤苍白。

头面部：平头，黑发，顶部发长1.0㎝，部分头发被剃除，颅顶正中线皮肤左侧2.0㎝处可见一条索状擦伤，擦伤长度7.0㎝，表面已结痂。颅顶部可见暗红色数个针眼：平眉弓（正中线眉弓）上8.0㎝处可见一针眼，周围有出血，出血面积为7.5㎝×1.0㎝。右耳尖上10.0㎝处见一针眼，周围有出血，出血面积为10.0㎝×4.5㎝。右耳尖部上方4.5㎝其后下3.5㎝处见一暗红色区域，面积为1.3㎝×1.0㎝，内有针眼。左眉弓外侧缘下2.5㎝处有一暗紫红色区域，面积为3.5㎝×2.0㎝，内似有针眼。左眉弓外侧缘上3.5㎝处见一暗红色区域，面积为2.5㎝×1.6㎝，内有针眼。双眼角膜重度混浊，瞳孔透视不清，双眼球睑结膜苍白。鼻腔内可见少量黄褐色分泌物。口唇轻度皮革样化，蜡黄色，舌右侧可见有手术缝合线（2针），上齿列牙龈可见有金属固定线缠绕，上齿列1┘└1└2└3均有松动，下齿列未见明显异常。下颌骨整体活动度增强，右下颌皮肤可见一手术缝合口（缝合14针），长度5.0㎝。左侧颜面部颧骨外侧缘可见一处擦伤，面积为1.5㎝×0.5㎝，表面已结痂。左耳前至面部可见一条状擦伤，擦伤朝下颌方向，擦伤面积为5.0㎝×1.5㎝，其下方有一青紫区域，面积为2.5㎝×1.5㎝。

躯干部：左肩部肩峰下5.0㎝处可见一青紫区域，面积为1.0㎝×1.0㎝。腹部轻度尸绿。

四肢部：左腕部桡侧可见一暗红色区域，面积为5.5㎝×4.5㎝，其间可见5处针眼。左肘部内侧可见一暗红色区域，面积为5.5㎝×4.0㎝，其间可见3处针眼。左膝关节外1.0㎝处，其上2.0㎝处可见一青紫区域，面积为2.5㎝×1.5㎝。左脚踝内侧可见一青紫区域，面积为3.5㎝×1.5㎝，其间可见一针眼。左足背外侧面可见一青紫区域，面积为5.0㎝×3.5㎝。左脚腕前侧面可见大小不等的5处血水泡，最大直径1.0㎝，其周围有青紫区域，面积为3.5㎝×2.0㎝。左髂关节、左下腹及左大腿内侧可见一暗红色区域，面积为15.5㎝×14.0㎝，其间有3个针眼。右肘部内侧可见一暗红色区域，面积为7.0㎝×5.3㎝，其间可见有6处针眼。右侧大腿内侧可见两处针眼，周围有出血，出血面积分别为1.5㎝×1.5㎝、1.5㎝×1.0㎝。右脚踝内侧面有一青紫区域，面积为2.8㎝×1.5㎝。右足背侧面可见一青紫区域，面积为5.5㎝×4.0㎝，其间可见一针眼。四肢末端紫绀,以双上肢为重。

会阴部：阴囊呈肿胀状，有积液。

3. 脏器组织肉眼检查

1”字形切开颈胸腹部皮肤及皮下组织，暴露胸、腹腔，皮下脂肪厚1.0㎝。右锁骨前肌群肌肉内出血，面积为2.5㎝×1.8㎝。双侧胸腔可见少量淡红色液体，量约20～30mL。腹腔内可见血性液体，约70mL。肠系膜多枚淋巴结肿大，最大直径0.7㎝。

（1）头部： 切开头皮后，对应头皮表面出血部位的头皮下广泛出血，头皮及帽状腱膜均有相应出血，左侧颞肌可见少量出血。人字缝、矢状缝骨缝增宽。脑：体积为15.0㎝×11.5㎝×4.5㎝，脑沟明显增宽，脑回明显变浅，呈重度脑水肿。左侧额、顶、颞部可见多发性脑挫伤，局部有出血，出血面积为5.0㎝×3.0㎝。，右侧额、顶部可见多处多发性、局灶性脑挫伤出血，累计面积为10.0㎝×10.0㎝。脑底、小脑及延髓脑干由于脑组织高度软化，无法观察是否有脑疝形成。

（2）气管：气管内可见有暗红色黏稠状液体，气管壁未见异常，喉头轻度水肿。

（3）食管：食管内可见灰褐色内容物，黏膜灰红色，未见损伤。

（4）右侧锁骨上窝出血点肌群：体积为4.0㎝×3.5㎝×1.0㎝。

（5）胸腺：体积为6.0㎝×5.5㎝×0.4㎝，表面灰红色，质地较软，包膜完整光滑。

（6）肺脏：左肺体积为10.5㎝×7.0㎝×3.5㎝，表面灰红色，被膜可见点片状出血，切面暗红色，可见少量泡沫样液体流出。右肺体积为10.0㎝×9.0㎝×3.0㎝，表面灰红色，被膜可见点片状出血，切面灰红色，可见有灰白色点片状区域，质地较软。

（7）心脏：心脏体积为7.5㎝×5.5㎝×1.5㎝，心包腔内可见少量淡黄色液体，约10mL。心脏未见明显异常。心脏表面可见散在点状出血。左心室壁厚1.0㎝，右心室壁厚0.3㎝。各瓣膜周径：肺动脉瓣4.0㎝、主动脉瓣3.5㎝、三尖瓣7.0㎝、二尖瓣6.0㎝，各瓣膜未见明显异常。主动脉瓣开口未见异常。

（8）肝脏：体积为19.0㎝×10.0㎝×5.0㎝，表面黄褐色夹灰红色，切面黄褐色夹暗红色。

（9）胃：充盈，量约50mL，胃内容物呈黑褐色，胃黏膜呈灰白色夹暗红色。

（10）胰腺：体积为11.0㎝×5.0㎝×1.8㎝，表面淡黄色夹暗红色，切面淡黄色。

（11）脾脏：体积为9.0㎝×5.8㎝×1.5㎝，表面暗红夹灰红色，包膜完整光滑，切面暗红色，可刮出粥样物质，质脆。

（12）肾上腺：左侧肾上腺体积为4.5㎝×2.5㎝×0.5㎝，表面淡黄色夹灰红色，质软。

（13）肾脏：左肾体积为8.0㎝×4.0㎝×2.5㎝，被膜完整，表面暗紫红色，切面暗红色，皮髓界限清楚，皮质厚0.5㎝。右肾体积7.0㎝×4.5㎝×2.0㎝，被膜完整，表面暗紫红色，切面暗红色，皮髓界限清，皮质厚0.7㎝。双肾间质可见散在的灶片状出血。

4.法医病理组织学检查

（1）脑：脑损伤部位局灶性蛛网膜下腔出血，出血部位表面脑实质内可见有脑细胞挫碎、变性，形成早期修复机化改变，脑实质内部分区域可见散在红细胞，损伤周围修复期炎细胞浸润。脑膜不规则增厚。脑组织水肿，神经元高度变性、坏死，小胶质细胞增生。其他脑组织实质细胞变性，间质血管高度扩张、淤血。小脑及大脑组织内可见较多的血窦，并呈扩张状，血窦走形排列紊乱不规则，发育不良，周围脑细胞及血管周围组织高度水肿，扩张血窦血管内未见出血。

（2）气管：气管黏膜层高度自溶，肌层内可见少量炎细胞浸润，周围组织水肿，血管扩张、淤血。

（3）胸腺：淋巴组织细胞呈结节状增生，胸腺小体清晰可见，周围纤维组织增生，包裹增生的淋巴组织细胞。间质血管扩张、淤血。

（4）肺脏：肺泡壁毛细血管扩张、淤血，部分肺泡腔内可见出血，部分肺泡腔内可见少量粉红色水肿液及散在红细胞，部分肺泡腔内可见散在的幼稚淋巴细胞。部分肺泡壁扩张、变薄、断裂、融合，形成代偿性肺气肿。间质血管高度扩张、淤血。细小支气管壁部分上皮细胞脱落。肺泡腔内部分区域可见灶片状出血及少量炎细胞浸润。

（5）心脏：心肌细胞部分心肌纤维嗜酸性变，部分心肌细胞波浪样变，部分心肌细胞断裂。心内膜未见明显增厚，间质血管高度扩张、淤血，组织水肿。

（6）肝脏：中～重度自溶，残存的少量肝细胞索未见明显损伤出血，汇管区内未见明显异常。

（7）胰腺：中～重度自溶，少量腺泡未见异常，间质血管扩张、淤血。

（8）脾脏：白髓淋巴组织细胞相对减少，脾中央小动脉未见异常，红髓脾窦高度扩张、淤血。间质血管扩张、淤血。白髓内可见有幼稚造髓细胞，生长活跃。

（9）肾上腺：皮质细胞糖原轻度脱失，髓质细胞呈增生状态。间质血管扩张、淤血。

（10）肾脏：毛细血管高度扩张、淤血，肾球囊内未见明显异常，肾入球小动脉未见异常。间质内血管高度扩张、淤血。

（三）法医病理学诊断

1.颅脑损伤

（1）头皮下广泛出血

（2）颅骨线形骨折，沿矢缝裂开，长约6.0㎝，宽约0.3㎝

（3）脑对冲伤：左侧大脑半球额、顶、颞部多发性、局灶性脑挫伤，右侧大脑半球额、顶部多发性、局灶性脑挫伤

（4）先天性脑血管畸形（毛细血管型）破裂，形成多发性、局灶性蛛网膜下腔出血

（5）重度脑水肿

2.颅顶正中线头皮左侧2.0㎝处条索状擦伤，长度7.0㎝，表面已结痂

3.左颜面部擦伤

（1）左侧颜面颧骨外侧缘皮肤擦伤，面积1.5㎝×0.5㎝，表面已结痂

（2）左耳前至面部皮肤条状擦伤，擦伤朝下颌方向，面积5.0㎝×1.5㎝

4.舌挫裂创缝合术后

5.下颌骨骨折固定复位术后

6.牙齿上齿列1┘└1└2└3松动

7.肺淤血、肺水肿、代偿性肺气肿

8.出血性肺炎

9.心肌呈急性缺血性病理改变

10.肝、脾、肺呈髓外造血现象

（一）根据尸体解剖、法医病理组织学检查，发现王**生前遭受较重的颅脑损伤、出血性肺炎、心肌呈急性缺血性病理改变，其中颅脑损伤表现为：头皮下广泛出血，颅骨线形骨折且骨折线沿骨缝走形（沿矢状缝裂开），大脑对冲性、多发性、局灶性脑挫伤，先天性脑血管畸形（毛细血管型），重度脑水肿。其中因外力造成的颅脑损伤包括骨折、脑挫伤、是造成死亡的主要原因，构成根本死因。对冲性脑挫伤引起的颅内高压、重度脑水肿，最终导致急性中枢性呼吸循环衰竭是构成死亡的直接死因。先天性脑血管畸形（毛细血管型），虽然未见脑实质内的畸形血管破裂出血，但蛛网膜下腔多发性、局灶性出血与蛛网膜下腔血管畸形有关，可以促进脑水肿的发生发展，促进急性中枢性呼吸循环衰竭的发生，进而加速死亡，因此构成辅助死因。由于医方未能及时诊断、治疗颅脑损伤，属于外界参与的不利因素，构成中介原因（关于医疗损害鉴定需另行进行）。

（二）根据左侧颜面部多发性擦挫伤，左侧额顶颞部头皮下出血、血肿，左侧额顶颞部多发性脑挫伤，右侧额顶部多发性、局灶性脑挫伤的形态特征分析：其损伤机制符合在运动过程中左颜面部着地形成的损伤特征，即符合从小火车上掉落所形成的颅脑损伤特征（即减速运动形成的损伤）。

（三）法医病理诊断第7、8、9项属于颅脑损伤的并发症、继发症。肝、脾、肺髓外造血现象表明死者髓外造血功能正常。

（一）死因诊断

综合以上检验分析，王**的死亡原因为：

根本死因：外伤性颅脑损伤；

直接死因：重度脑水肿、急性中枢性呼吸循环衰竭；

辅助死因：先天性脑血管畸形（毛细血管型）；

中介原因：诊治不及时。

（二）鉴定意见

王**在患有先天性脑血管畸形（毛细血管型）的基础上，由外力作用造成颅脑损伤，最终因重度脑水肿、急性中枢性呼吸循环衰竭而死亡。脑血管畸形（毛细血管型）造成的蛛网膜下腔多发性、局灶性出血加速了死亡。