司法鉴定中心对甲状腺肿瘤切除患者发音困难与医院医疗过错参与度进行医疗损害鉴定案

被鉴定人刘某某，男，46岁，因患甲状腺肿瘤于2017年7月17日入住某某医院治疗，并于7月19日行甲状腺全切术，7月29日出院，出院5天（医方答辩诉）左右出现发音困难，患方认为是手术治疗造成神经损伤所致，与医方形成医疗纠纷并上诉至某某法院

受某某法院委托，要求对以上委托事项进行司法鉴定。山东东岳司法鉴定中心受理此委托后，于2018年10月25日召集医患双方当事人、代理人及山东东岳司法鉴定中心司法鉴定人员、相关医学专家参加并举行的听证会，听证会上双方充分阐明了各自的观点、主张，进一步熟悉了治疗过程。听证会上要求患方行近期电子喉镜检查，患方于2018年10月31日至某某医院行电子喉镜检查，并将检查结果于2018年11月10日邮寄至山东东岳司法鉴定中心。

（一）鉴定材料审核

本案送检材料按照《外部信息管理程序》已审核，可参考使用。

（二）听证会资料

山东东岳司法鉴定中心于2018年10月25日召集医患双方当事人、双方代理人及山东东岳司法鉴定中心司法鉴定人员、相关医学专家参加并举行了听证会，听证会上双方充分阐明了各自的观点、主张，进一步熟悉了解案情。患方陈述：医方在手术过程中误将喉上神经与其他组织结扎在一起，导致一说话就麻痹声带，形成声音失音，手术中亦对喉返神经挫夹或牵拉过度，缝扎瘢痕组织牵拉造成的后遗症，某某医院在手术前也没尽到告知说明义务，只是让患者家属签字，我认为某某医院在诊疗手术中具有重大过错。医方陈述：患者自诉出院5天左右出现发音困难，考虑手术局部水肿压迫所致。2017年12月16日，喉镜检查示：鼻咽部、会厌及双梨状窝粘膜光滑，未见新生物；双侧声带粘膜光滑，未见明显新生物，双侧声带闭合运动尚可，外展运动幅度较小。患者声音变化出院后出现，并逐渐加重，目前原因不明确，和手术无明显相关性，我们对患者诊断明确。治疗方案正确，符合诊疗操作常规，并履行告知义务、患者的损害后果与我院诊疗过程无因果关系。

2018年10月31日，某某医院门诊病历诊疗记录:甲状腺癌术后（2017年7月19日手术），声音嘶哑，讲话无力。处理:电子喉镜、奥美拉唑，诊断：反流性咽喉炎。

2018年10月31日，某某医院电子喉镜影像诊断报告单（6087）：内镜所见:双侧披裂充血，披裂间粘膜增厚，声带粘膜光滑，活动好，余未见异常。内镜诊断：反流性咽喉炎。 

根据现有医学相关法律法规、通用医学常规、法医学原理、结合临床病历资料，医患双方陈述材料、听证会咨询及相关专家意见综合分析如下：

被鉴定人刘某某，因查体发现甲状腺肿物半年，于2017年7月17日入住某某医院治疗，入院前行穿刺病理活检显示：考虑为甲状腺乳头状癌、诊断为甲状腺肿物，本次住院诊断为甲状腺肿物、甲状腺癌？过敏性哮喘，经完善相关检查及术前准备后，于2017年7月19日行甲状腺全切术+术中冰冻病理检查+双侧喉返神经探查+右颈部Ⅵ区淋巴结清扫术。手术顺利，术后据病程记录记载无声音嘶哑。于2017年7月29日出院。患者自诉出院后5天出现发音困难（医方陈述载），逐渐加重。故医患双方形成医疗纠纷。

（一）关于甲状腺癌手术

甲状腺癌是最常见的恶性肿瘤，约占全身肿瘤的1%，除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，甲状腺癌的治疗原则以外科手术切除为主。刘某某甲状腺肿物经穿刺病理检查，诊断为甲状腺乳头状癌，院方诊断明确，给予行甲状腺全切术及清扫术治疗，符合诊疗常规，术前进行了相关医患医患沟通，术中及术后两次标本病理检查均证实为甲状腺乳头状癌。

（二）关于声音嘶哑及反流性咽喉炎   

甲状腺全切术最常见的并发症是损伤喉返神经或喉上神经，甲状旁腺等，特别是喉返神经的损伤直接影响喉部诸肌肉活动，单侧损伤造成声嘶，喉上神经损伤，内支支配感觉，损伤后可造成呛咳，外支支配环甲肌运动，损伤可造成音调降低。

喉返神经损伤后（包括切割、结扎、卡压等）对声音嘶哑的损伤应是即时的，如出现以上损伤形成，当即可出现声音嘶哑。该被鉴定人刘某某术后病程记录相关记载：7月20日载：无声音嘶哑、无饮水呛咳、无音调降低。7月24日载：声音无嘶哑，2017年12月15日第二次住院病历中记载声音有低沉、无声音嘶哑，可见被鉴定人刘某某后期出现的声音嘶哑并非术后即时出现的声音嘶哑（并非喉返神经损伤所致），分析应与本次手术无关，后期2018年10月31日某某医院喉镜检查：双侧披裂充血，披裂间粘膜增厚，声带粘膜光滑，活动好。说明声带活动好，没有神经性损伤改变。某某医院对声嘶改变没有作出喉返神经损伤的诊断。而诊断为反流性咽喉炎。反流性咽喉炎主要指胃内酸性物或胃蛋白酶原等物质返流致咽喉部造成损伤，主要表现咽部有异物感，声嘶、发音困难、慢性咳嗽等，说明患者现有的声音嘶哑应为反流性咽喉炎所致，故认为患者的声音嘶哑与本次手术没有直接的因果关系。

（三）关于院方过错、因果关系、参与度

被鉴定人刘某某甲状腺手术治疗出院后逐渐出现声音撕裂，后经某某医院及某某医院电子喉镜检查发现声带活动好，说明无神经性损伤。但患者术前并无声音嘶哑，而术后出现声音嘶哑，经某某医院诊断为反流性咽喉炎。而反流性咽喉炎是否为手术的少见并发症尚无明确依据，本案患者的声音嘶哑应为反流性咽喉炎所致，院方术前术后未对反流性咽喉炎做出评估及预防。后期医院就诊过程中也未对反流性咽喉炎作出检查、诊断及治疗，存在不足（过错），不足与现有声音嘶哑存在间接因果关系，作用轻微，参与度拟为5-15%。

某某医院对被鉴定人刘某某的诊疗行为存在不足（过错），不足与现存声音嘶哑存在轻微因果关系，参与度拟为5-15%。