吉林衡德司法鉴定所对郭某某伤残等级的法医临床司法鉴定案

据被鉴定人自诉：2018年7月30日被鉴定人因交通事故受伤。

（一）病历摘要

2018年7月30日住院病历

XXX医院郭某某住院病历记载：患者于4小时前因车祸伤出现颈部及腰背部疼痛，行走困难，于当地医院行腰椎CT检查，诊断为“腰椎骨折”。现患者为求进一步诊治而就诊于我院。经门诊查体、询问病史及阅片后以

“腰椎骨折”收入院。……

专科情况：患者平车推入病房，神清语明，查体合作，被动体位。视诊：脊柱生理曲度存在，右上肢软组织挫伤。触诊：颈部、腰部压痛及叩击痛阳性。皮肤感觉：全身浅表皮肤感觉无明显减退。四肢运动：髂腰肌肌力：左侧Ⅳ级，右侧Ⅳ级；股四头肌：左侧Ⅳ级，右侧Ⅳ级；胫骨前肌 左侧Ⅳ级，右侧Ⅳ级；踇长伸肌：左侧Ⅳ级，右侧Ⅳ级；肌张力未见明显异常。生理反射：双侧膝腱反射正常引出，双下肢跟腱反射正常引出。病理反射：双侧Hoffman征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧膑阵挛及踝阵挛未引出。双下肢直腿抬高及加强试验阴性，双下肢末梢血循未见明显异常。

2018年7月31日手术记录记载：……于胸12、腰1、腰2椎弓根钉入钉点位置沿椎弓根方向向椎体内打入6枚定位针，透视见定位针位置良好。拔除导针，将6枚椎弓根钉拧入椎体。透视见椎弓根钉位置良好。撑开复位骨折椎体，透视见腰1骨折块复位良好。咬骨钳咬除腰1左侧椎板外层皮质，使用椎板咬骨钳咬除黄韧带，潜行减压至棘突根部，充分显露硬膜囊，见硬膜囊波动良好，双极电凝小心止血。生理盐水冲洗术区，明胶海绵覆盖硬膜，胸12-腰1-腰2双侧关节突间植骨。……

出院诊断：腰椎骨折、脊髓圆锥损伤、颈椎棘突骨折、创伤性肺炎、2型糖尿病。

（二）法医学检验

1.检查方法

按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）和《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014），对被鉴定人郭某某进行检验。

2.法医临床检查

被鉴定人步入诊室，步态略缓，发育正常，营养良好，神志清醒，查体合作。脊柱生理弯曲存在，胸腰段棘突上纵切口长10cm，切口下方两侧见引流口疤2处，均愈合良好。腰部活动略受限，双下肢肌力正常，皮肤感觉正常。

3.检材摘要

2018年7月30日XXX医院第XXX号郭某某怀颈部及胸廓三维CT显示：颈2、3、4椎体棘突骨质不连续；第1腰椎椎体呈楔形改变。

2018年7月30日第XXX号郭某某腰部CT显示：第1腰椎椎体碎裂呈楔形，其内可见横行高密度影，椎体骨折线累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨块突入椎管内；第2腰椎右侧横突骨质不连续。

2018年8月8日XXX医院第XXX号郭某某腰部X线片显示：第1腰椎骨折内固定术后。

2018年11月9日XXX医院第XXX号郭某某CT片显示：颈椎序列规整，曲度直，C2、3、4椎体棘突骨质不规整。影像诊断：颈2、3、4椎体棘突陈旧性骨折。

2018.7.30.第XXX号郭某某腰部CT

2018.8.8XXX医院第XXX号郭某某腰部X线片

根据检查所见结合医疗文证记载及X线、CT片显示分析认为：被鉴定人因外伤致腰背部疼痛伴肢体运动功能障碍等，临床诊断为：腰椎骨折、脊髓圆锥损伤、颈椎棘突骨折等，并给予“腰椎后路骨折切开复位椎板减压植骨内固定术”予以治疗。目前查体见被鉴定人脊柱生理弯曲存在，胸腰段棘突上手术切口愈合良好。腰部活动略受限，双下肢肌力正常，皮肤感觉正常。阅腰椎CT可见：第1腰椎椎体碎裂呈楔形，其内可见横行高密度影，椎体骨折线累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨块突入椎管内。被鉴定人因外伤致第1腰椎粉碎性骨折伴椎管内骨性占位，参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.1条之规定，评定其损伤的后遗症为九级伤残；

被鉴定人因外伤致颈2、3、4棘突骨折以及第2腰椎右侧横突骨折，参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.3条之规定，评定其损伤的后遗症为十级伤残。

被鉴定人郭某某因外伤致第1腰椎粉碎性骨折伴椎管骨性占位，评定其损伤的后遗症为九级伤残；因外伤致颈2-4棘突骨折、第2腰椎右侧横突骨折等，评定其损伤的后遗症为十级伤残。