福建义成司法鉴定所对交通事故与慢性硬脑膜下血肿的伤病因果关系及其伤残程度进行法医临床鉴定

2017年3月27日，被鉴定人方某因交通事故致头部等处外伤，伤后于A医院诊治。数月后，方某再发头部症状，入住B医院被诊断为慢性硬脑膜下血肿，并接受了手术治疗。为明确上述交通事故损伤与其慢性硬脑膜下血肿之间是否存在因果关系还是自身疾病，当地人民法院委托进行法医临床鉴定。

1. 鉴定方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011），《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）。

2. 体格检查

步行入室，神志清楚，对答切题，查体合作。

自诉：头痛、头晕等不适。

左颞区可见一长约3cm引流术后瘢痕，局部可触及骨质凹陷。头颅无畸形。面纹对称，面神经检查未见明显异常。双眼瞳孔等大正圆，对光反射存在。左锁骨肩峰端局部见隆起。左肩关节活动尚可。左肩关节水平位内旋活动诉有疼痛不适感。左膝压痛（-），侧方应力试验（-），抽屉试验（±）。四肢肌力、肌张力尚可。双侧Hoffmann征（-）。

3. 阅片所见

2017年3月27日头颅CT 片：脑实质未见明显外伤征象；双额颞顶枕脑沟较明显，左颞顶区及双顶枕区颅骨内板下间隙较宽，左外侧裂（蛛网膜下腔）较对侧明显增宽，符合老年性脑改变；脑室系统大小正常，左右基本对称，中线结构居中；左颞顶部头皮软组织较对侧略肿胀。

2017年8月6日头颅CT片：左额颞顶枕区大量慢性硬脑膜下血肿形成，脑组织受压右移，以左颞叶受压为明显；双侧脑室受压变扁，以左侧为重，中线结构略右移。

2017年8月11日头颅CT片：左颞骨钻孔引流术后所见，钻孔区旁可见少量颅内积气影；左额颞顶枕慢性硬脑膜下血肿已较前明显减少；脑室系统受压已较前有所回复，中线结构基本居中。

2017年10月26日头颅CT片：左额颞顶枕慢性硬脑膜下血肿已基本引流或吸收；脑组织受压已基本回复；脑室系统大小尚可，左右基本对称，中线结构居中。

根据送鉴材料，结合本所检验所见，分析认为：

1. 关于伤病关系

被鉴定人方某于2017年3月27日交通事故受伤，伤后以“头部外伤后头痛、头晕1小时伴短暂神志恍惚”为主诉住院诊治，经临床查体见“左侧乳突处可见一长约4.0cm挫裂伤口”，经审阅其伤后头颅CT平扫片所示（如左颞顶部头皮软组织略肿胀），提示本例头部外伤史明确，受力部位为左颞部；同时见双额颞顶枕脑沟较明显，符合老年性脑改变，其中左颞顶区及双顶枕区颅骨内板下间隙较宽，左外侧裂较对侧明显增宽。

被鉴定人方某后于2017年8月6日以“外伤后头晕、头痛5月，言语含糊4天”为主诉再次住院诊治，经临床查体见“言语含糊，应答部分切题；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏；颈软，无抵抗；双侧肢体肌力IV级”等，经审阅其入院急查头颅CT平扫片所示，提示本例左额颞顶枕可见大量硬脑膜下血肿形成，脑组织受压右移，双侧脑室受压变扁，以左侧为重，中线结构右移。从左额颞顶枕硬脑膜下血肿所示密度上分析，本例颅脑血肿属慢性，亦即呈缓慢、渐进性出血过程，非急性短时间内出血并形成血肿征象。同时也正由于本例颅内出血、血肿形成时间较长，机体在该过程中有一定的耐受性，故入院不适主诉相对较轻（如以头痛、头晕为长期不适主诉），脑疝表现相对不明显（如未见双侧瞳孔不等大或散大，对光反应迟钝或消失表现）。

临床上慢性硬脑膜下血肿的出血发病机制一般认为与脑皮质微血管损伤或大脑皮层与矢状窦连接的桥静脉损伤有关。特点是好发于50岁以上老年人，仅有轻微外伤或没有明显外伤史。由于出血较缓慢，其影像学所见及颅内压增高症状，可出现滞后现象。

结合本例，被鉴定人慢性硬脑膜下血肿有如下特点：①头部外伤史明确，且受力部位与其后出现的血肿部位部分重合（左颞部）；②颅脑伤情相对较轻，伤当时头颅CT片未见颅内明显外伤征象；③颅内出现大量血肿后，临床表现相对较轻，无明显颅脑高压所致脑疝表现；④存在形成慢性硬脑膜下血肿的生理基础：患者伤当时62岁，存在脑萎缩征象，颅内间隙变宽（本例左颞顶区颅骨内板下间隙增宽尤为明显，同侧外侧裂蛛网膜下腔亦较对侧明显增宽），即使头部着受外力打击较轻，脑组织在颅腔内的位移亦较大，易致脑皮层微血管和/或桥静脉受损；同时，老年性脑萎缩改变，常伴有颅内压低，静脉张力高等特点，在一定程度上也会促进颅内血肿的扩大；⑤现有病历材料所见及影像学片所示，未发现本例有明确的二次外伤史迹象。另从患者第二次入院所诉头痛、头晕持续时间上推算，亦与本次外伤时间基本吻合。

综上所述，被鉴定人颅内慢性硬脑膜下血肿符合为本次事故外伤所致的临床特点，现有鉴定材料未提示有明确的二次外伤史。

2. 关于伤残等级

被鉴定人方某于2017年3月27日因交通事故受伤，致左侧乳突皮肤裂伤，并继发左额颞顶枕慢性硬脑膜下血肿等，经住院行“左侧额颞顶枕硬脑膜下血肿钻孔引流术”等治疗。目前伤情已基本稳定。现被鉴定人经查体一般情况尚可，仍诉有头痛、头晕等不适。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.1.8之规定，被鉴定人方某行开颅手术构成十级伤残。

1、被鉴定人方某于2017年3月27日因交通事故受伤，其颅内慢性硬脑膜下血肿符合为本次事故外伤所致的临床特点，现有鉴定材料未提示有明确的二次外伤史。

2、被鉴定人方某因慢性硬脑膜下血肿形成行开颅手术，构成十级伤残。

附图：被鉴定人方某影像学图片