安徽全诚司法鉴定中心对四肢长骨骨折及视神经损伤伤残等级及休息期、护理期、营养期的法医临床鉴定案例

2015年1月3日，被鉴定人李某因道路交通事故致右眼部外伤及左大腿骨折等损伤，经手术治疗，现医疗终结，要求对其伤残等级及休息期、护理期、营养期进行法医临床鉴定。

一、资料摘要

某市人民医院住院病历

2015年1月3日首次入院。入院时情况：右眉部见约0.5cm挫裂伤，右眼视物模糊，左大腿畸形，行“神经内镜控制下经右侧鼻腔筛窦入路右侧视神经管减压术”及“左股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定植骨术，右锁骨远端骨折切开复位钛板内固定术”等治疗。出院诊断：右侧锁骨骨折，左股骨干骨折，左第一掌骨基底部骨折，多发性颅骨骨折，右侧硬膜外血肿，右眼外伤，右眼球挫伤，右眼视神经管骨折，右侧眼眶骨折，右眉弓皮肤裂伤，右侧气胸，双肺下叶创伤性湿肺。

经门诊复查，股骨干骨折愈合，再次入院行内固定物已取出术。

二、鉴定过程

1. 检验方法

《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011），《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016）。

2. 体格检查

神清，跛行入室，查体合作，问答切题。面部五官对称，左眼视力尚可，右眼视力下降，视物模糊。右眉弓外侧检见一1.2cm线性愈合瘢痕。右上6颊尖釉质缺损，牙本质部分暴露。左手第一掌骨基底部骨折处检见一骨性隆起。右肩上检见一9cm手术瘢痕，右肩关节活动受限，被动活动度测量如下：右肩关节前屈上举155°（左180°）、外展上举140°（左180°）、后伸40°（左55°）、内收25°（左30°）、水平内旋70°（左90°）、水平外旋85°（左90°）。左大腿外侧至左膝外侧检见三处手术愈合瘢痕，分别长6cm、2.5cm、3.5cm，左髋关节活动受限，被动活动度测量如下：左髋关节前屈110°（右135°）、伸展10°（右10°）、外展35°（右45°）、内收25°（右30°）、外旋30°（右40°）、内旋35°（右50°）。四肢其余关节活动无受限，肢体肌力5级，肌张力正常。

3. 阅片记录

2015年1月5日右上肢X线片示：右侧锁骨远端骨折，骨折断端分离明显。

2016年8月2日右上肢X线片示：右侧锁骨骨折内固定在位，骨痂生长良好。

2016年8月20日右上肢X线片示：右侧锁骨骨折内固定取出术后，骨折愈合。

2015年1月22日左下肢X线片示：左股骨干粉碎性骨折，骨折断端错位明显。

2016年8月2日左下肢X线片示：左股骨干粉碎性骨折，内固定在位，骨痂生长良好。

2016年8月20日左下肢X线片示：左股骨干骨折内固定已取出，骨折愈合。

2015年1月3日头颅CT片示：右侧硬膜外血肿，右侧颧弓骨折，右侧上颌窦前壁及外侧壁骨折伴右侧上颌窦积液。

2015年1月6日头面部CT片示：右眼视神经管骨折，右侧眼眶壁骨折。

2015年1月22日左下肢X线片示：左足第一趾骨远节骨折。

2015年1月12日左手X线片示：左手第一掌骨基底部骨折。

4. 视觉功能检查

委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对李某进行视觉功能检查。

1.眼科检查：视力表投影仪检查双眼远视力：右0.03，-0.25DC×159度-不提高；左1.5。

2.非接触眼压计测双眼眼压：右侧12.6mmHg；左侧14.6mmHg。

3.裂隙灯检查：双眼角膜明，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，右眼瞳孔直径4.5mm，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在，左眼瞳孔直径2.5mm,直接、间接对光反射存在，双眼晶体明。

4.直接眼底镜检查：右侧底视盘边界清，颞侧色淡，黄斑区中心凹光反射欠清；左侧底视盘界清，色可，黄斑区中心凹光反射存在。

5.后节OCT检查：右眼黄斑区中心凹形态浅平，视网膜神经上皮层变薄，右眼视盘周围视网膜神经纤维层厚度变薄。

6.PRVEP（图像翻转视觉诱发电位）检查：1度及15分视角刺激时，右眼未引出明显波形；左眼P100波形分化良好。

7.OCTOPUS101动态视野检查：右眼视力差，难以完成检查；左眼正常视野范围。

1. 伤残等级

被鉴定人李某因道路交通事故受伤，致右侧锁骨远端骨折；左股骨干粉碎性骨折；右侧硬膜外血肿，右侧颧弓骨折，右侧上颌窦前壁及外侧壁骨折伴右侧上颌窦积液，右眼视神经管骨折，右侧眼眶壁骨折，左足第一趾骨远节骨折，左手第一掌骨基底部骨折等，伤后行“神经内镜控制下经右侧鼻腔筛窦入路右侧视神经管减压术”、“左股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定植骨术”、“右锁骨远端骨折切开复位钛板内固定术”等治疗。现其内固定装置取出术，临床体征稳定。法医学检查证实其遗有右肩关节活动功能障碍，经计算，右肩关节活动度丧失为17.9%，相当于右上肢丧失功能12.5％；其遗有左髋关节活动功能障碍，经计算，左髋关节活动度丧失为18.7%，相当于左下肢丧失功能11.2%。依据GB/T 18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.10i）之规定，被鉴定人李某因道路交通事故致右肩部损伤，遗有右上肢丧失功能10%以上（未达25%），构成十级伤残；因交通事故致左下肢损伤，遗有左下肢丧失功能10%以上（未达25%），构成十级伤残。

被鉴定人李某右眼视神经损伤，现右眼视神经萎缩，右眼瞳孔直接对光反射迟钝，右眼黄斑区中心凹形态浅平，视网膜神经上皮层变薄，右眼视盘周围视网膜神经纤维层厚度变薄，视觉诱发电位检查右眼未引出明显波形，具有引起右眼视力下降的损伤基础，现检查其右眼矫正视力为0.03，已达盲目3级程度。依据GB 18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.9.2a）之规定，被鉴定人李某因道路交通事故致右眼视神经损伤，遗有右眼盲目3级，构成九级伤残。

2. 休息期、护理期、营养期

被鉴定人李某因道路交通事故致右侧锁骨远端骨折，左股骨干粉碎性骨折，右侧硬膜外血肿，右侧颧弓骨折，右侧上颌窦前壁及外侧壁骨折伴右侧上颌窦积液，右眼视神经管骨折，右侧眼眶壁骨折，左足第一趾骨远节骨折，左手第一掌骨基底部骨折等，伤后行“神经内镜控制下经右侧鼻腔筛窦入路右侧视神经管减压术”、“左股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定植骨术”、“右锁骨远端骨折切开复位钛板内固定术”等治疗，现内固定物均已取出。根据其损伤、治疗、愈后情况，依据GA/T 1193-2014《人身损害伤残等级、休息期、护理期、营养期评定规范》10.2.1b、10.2.10b、10.2.7a、10.2.18a、5.1.11、5.1.17、4.7、4.6）及附录A.2之规定，建议休息期360日，护理150日，营养120日。

1. 被鉴定人李某右眼部及右肩部、左下肢交通伤，遗留右眼盲目3级及右上肢、左下肢功能障碍，分别构成九级、十级、十级伤残。

2. 被鉴定人李某损伤后酌情休息360日，护理150日，营养120日。

VEP检查报告单