安徽理工司法鉴定中心对交通事故后肝癌结节破裂伤病关系的法医临床鉴定案例

王某，女，74岁，系肝癌患者，于某年6月12日因交通事故受伤，伤后经临床检查后诊断为肝癌破裂等，经相应治疗，先诉至当地人民法院要求赔偿。因肇事方对认为其肝癌破裂系其自身疾病，与交通事故损伤无直接关系，故人民法院委托安徽理工司法鉴定中心对王某本次交通伤的伤病因果关系进行法医学鉴定。

一、资料摘要

某医院某年6月12日至7月28日出院记录

入、出院诊断：创伤性肝癌结节破裂；低血容量性休克；右侧多发肋骨骨折；左肱骨外科颈骨折；右胫腓骨上段骨折；头颅外伤伴颜面大面积血肿；全身多处软组织挫伤；高血压病；冠心病；慢性阻塞性肺病；脑梗塞后遗症。

主要诊疗经过：系“车祸致全身多处损伤半小时”入院。疾病史：既往有“慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压病、脑梗塞、肝脏占位”病史。查体：全身多处皮肤擦挫伤伴出血，头颅皮下血肿，前额擦伤、出血、青紫、淤血、肿胀，双眼眶青紫、淤血、肿胀，无法观察瞳孔大小及对光反射，口唇气管插管在位通畅；双肩部肿胀，右上肢皮肤擦伤，右肱骨颈处肿胀、淤血；胸廓畸形，右侧胸壁可触及肋骨断端，右侧胸部听诊呼吸音减弱；右大腿及右小腿肿胀、淤血，四肢查体无法配合。辅检：某年6月12日头颈胸腹盆CT示肝挫裂伤，肝破裂大量腹腔积血，右侧多发肋骨骨折伴同侧血气胸及创伤性湿肺，左侧肱骨头粉碎性骨折，额部头皮血肿，左侧基底节区少量腔隙性梗塞。入院后完善相关检查，急诊行剖腹探查+肝癌结节破裂出血切除术，术中见腹腔大量积血，右膈下大量血凝块，吸出积血，探查肝右叶Ⅶ段有约5×5×5cm大小肿瘤破裂出血，周围未见子灶，肝脏硬化呈多发结节状，肝门未及肿大淋巴结，胃肠道、腹膜等未见异常。将肿块完全分离切除。术顺，术中共出血4000ml。术后行抗炎、补液、营养支持、相关骨折处给予固定卧床休息等处理。某年6月15日全身多处关节正侧位片示左肱骨外科颈骨折，右胫腓骨骨折；某年6月20日胸腹盆CT示左肱骨外科颈骨折，右侧多发肋骨骨折伴同侧少量胸腔积液及右下肺创伤性湿肺，食管下段管壁增厚，肝破裂术后改变；某年6月20日病理报告示肝右叶肝细胞中分化癌；某年6月23日肩关节三维重建示左侧肱骨粉碎性骨折；某年6月24日颈椎+右下肢正侧位片示右胫腓骨上段骨折。

出院情况：左肱骨颈处肿胀明显吸收，胸廓畸形，右侧胸部听诊呼吸音减弱。

二、鉴定过程

1. 检验方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）。

2. 法医临床检验

被鉴定人王某自诉：头痛，胸部右侧疼痛，左肩及左上肢疼痛、活动受限，右膝不能弯曲，右小腿疼痛，右下肢活动受限。

查体：躺在病床上，神清，对答切题，检查合作。呼吸平稳，胸部右侧挤压试验（+）；上腹部正中可见一纵行长17.5cm、宽0.2～0.3cm的手术瘢痕，腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）。左肩外观未见明显畸形，左肩关节被动活动受限。右膝压痛（+），右膝关节被动活动受限。

根据委托方提供的现有资料，包括病历及影像学资料，结合鉴定人检验所见，分析如下：

被鉴定人王某因交通事故受伤，伤后临床主要诊断为：创伤性肝癌结节破裂、低血容量性休克、右侧多发肋骨骨折、左肱骨外科颈骨折、右胫腓骨上段骨折等。鉴定人阅其伤后影像片并结合病历，认为上述临床诊断明确。

肝癌破裂是指肝癌结节包膜破裂，从而导致大量出血。据有关文献资料显示：在中国，原发性肝癌自发性破裂出血的发生率约为3%～14.5%，具体原因尚不清楚，可能与下列因素有关： = 1 * GB3 ①肿瘤体积大小，直径大于5cm； = 2 * GB3 ②肿瘤侵袭，导致肝内部分血管腔闭塞，瘤体内压力增大； = 3 * GB3 ③肿瘤位置表浅，包膜脆弱，易受外力冲击或牵拉而导致瘤体破裂出血。据有关文献报道，上述第三种原因，即外力导致肿瘤表面包膜牵拉是引起肝癌破裂出血的重要原因。尽管肝癌在临床上存在自发性破裂的危险，但这种自发性破裂的概率较低（3%～14.5%），并且从被鉴定人的胸部损伤、左侧肱骨及右下肢骨折情况判断，机体系受到源自于交通事故的巨大钝性外力作用，故此次交通事故是导致被鉴定人肝癌破裂的主要原因，按照相关法律条文规定，其损伤参与度为56%～95%，建议其参与度为75%。

被鉴定人王某于某年6月12日因交通事故受伤，此次交通事故，除导致肝癌破裂出血外，还引起右侧多发性肋骨骨折、左肱骨外科颈骨折及右侧胫腓骨上段骨折。所提供的影像资料，除显示骨折形态外，均未提示上述损伤部位的骨组织存在基础疾病，不存在因疾病导致骨折的病理学改变。综上，被鉴定人王某其右侧第3～8、10、11肋骨折，左侧肱骨头粉碎性骨折，右侧胫、腓骨上段骨折与本次交通事故之间存在直接因果关系，其损伤参与度拟为100%。

被鉴定人王某本次交通事故是导致其肝脏肿瘤破裂出血的主要作用（损伤参与度拟为75%）；右侧第3～8、10、11肋骨折，左侧肱骨头粉碎性骨折，右侧胫、腓骨上段骨折与本次交通事故之间存在直接因果关系（损伤参与度拟为100%）。

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附图（见下页）

案例点评：司法鉴定的宗旨就是司法鉴定必须秉承公平、公正原则，对双方当事人负责。在法医临床鉴定过程中，伤病关系（因果关系）的鉴定是难点，就本案来说，存在以下几个特点：1、被鉴定人年迈，除本次外伤后诊断肝癌外，还患有高血压、冠心病等基础疾病，伤病关系的鉴定必须正确评判伤与病之间的因果关系；2、在本次交通事故中，王某的肝癌结节（首次诊断）发生破裂出血，结合相关文献，直径小于5.0cm的肝癌结节自发性破裂的可能性很小，结合他处损伤的特征分析，外力是导致肝癌破裂的主要原因力；3、此类案件委托，委托书上常常表述不清，若不全面分析所有伤情特点，可能会误导法官误判，因为并非被鉴定人的所有损伤都存在参与度（伤病关系），司法鉴定必须做到公平、公正。

基于上述几个原因，本机构上报该案件，目的在于提醒我们的鉴定人：在被鉴定人涉及到多个交通伤时，如何正确评判伤病关系，切实维护双方当事人的合法权益。