安徽朝阳司法鉴定所对脾破裂切除伤残等级及其伤病关系的法医临床鉴定案例

2017年9月4日晚，朱某（成年男性）在马鞍山市恒强合金科技有限公司厂区不慎跌入污水坑摔伤。2018年1月3日朱某委托我所对其进行伤残程度鉴定。

一、资料摘要

1. 2017年9月5日至9月18日住院病历

主诉：左侧腹部外伤5小时。现病史：5小时前患者行走时不慎摔倒，致左腹部受伤。伤后局部红肿疼痛，伴胸闷心慌，至当地医院行腹部彩超检查示：脾破裂，腹腔大量积液，当地医院建议到我院治疗。入院后检查：神清,腹软,膨隆,左侧腹部压痛（+）,反跳痛可疑,局部肌紧张,移动性浊音（+）。腹部CT检查示：脾破裂。入院后急诊行“剖腹探查+脾脏切除术”， 术中见腹腔内积血约2800m1,脾窝见积血及血凝块,脾脏下极见破裂伤约3cm,有活动性出血，遂行脾切除。术后组织病理学检查见：脾脏约20.2cm×11.3cm×5.4cm，重500g，脾脏膈面见一长3.8cm破裂口，切面暗红均质状。诊断：脾脏符合脾破裂伴淤血性脾肿大改变。术后予以抗炎等对症治疗。出院诊断：脾破裂，肝炎肝硬化。

2. 2017年9月19日至9月30日住院病历

主诉：脾脏切除术后伴切口感染半月。入院后予以抗炎、补液等对症治疗，出院。出院诊断：脾切除术后切口感染，肝硬化。

3.2015年2月3日至3月3日医院住院病历

主诉：乏力、腹胀4年，加重伴腹痛、发热10天、胸闷2天。B超检查示：肝包膜不光滑，实质回声增粗、增强、不均匀，呈结节样改变，腹腔积液；脾脏肋间厚度69mm，长径219mm，左肋缘下58mm。诊断：乙肝肝硬化失代偿期，脾亢，肺部感染。治疗经过：入院后给予抗病毒、保肝、退黄等治疗。出院时乏力、腹胀、胸闷好转，腹水明显减少。

二、鉴定过程

1. 检验方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）。

2. 体格检查

步入检查室，神清，对答切题，查体合作。上腹部正中见一纵形左绕脐长20.0cm手术切口瘢痕，左上腹及右下腹各见一长约1.5cm引流口瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛。

被鉴定人朱某因故摔伤致脾破裂，伤后经临床行“剖腹探查+脾脏切除术”以及对症支持治疗后已经医疗终结。依据《人体损伤致残程度分级》5.8.4.2之规定，本次损伤致脾脏破裂经行脾切除术已构成人体损伤八级残疾。

据送鉴病历记载，被鉴定人朱某2015年2月诊断为乙肝肝硬化失代偿期，脾亢。住院期间B超检查示：脾脏左肋缘下58mm。据资料记载，在脾肿大未超过1.5～2倍时，体检常无法在肋下触及脾脏。说明朱某脾脏已经超过正常脾脏2倍以上。正常脾脏处于胸廓肋骨保护下，一般外力作用难以损伤到脾脏。当脾脏增大超过肋缘，失去肋骨的保护极易受到伤害。故朱某脾脏破裂是由于摔伤与自身疾病共同作用所致，两者作用相当，难分主次，分析外伤为同等原因。

被鉴定人朱某因故摔伤，致脾破裂经行脾切除术已构成人体损伤八级残疾（外伤为同等原因）。