司法鉴定所对交通事故受害人复合损伤伤残等级进行法医临床鉴定案

案例时间：2020-11-05 00:00:00
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案例编号：SJYW1527647035
案例类型：司法鉴定出庭作证案例

【案情简介】

林某某于2017年11月9日11时20分许，在永修县红桥-修水线（20KM+200M）永修县柘林镇司马村司马二队黄金洞路段处发生交通事故受伤。先后于南昌大学第一附属医院、永修县人民医院住院治疗。现出现呼吸受限、左上肢无力等。

委托我鉴定所对其进行伤残等级鉴定。

【鉴定过程】

（一）病历摘要

1、南昌大学第一附属医院2017年11月9至12月20日入院记录、手术记录、出院记录、疾病证明书

林某某，男，64岁。因车祸致伤头部2小时入院。查体：神志模糊，烦燥，查体不合作，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈无抵抗。左上肢肿胀，活动差，余肢体活动可，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。CT片示：右侧颞叶脑挫裂伤：右额颞部硬膜下出血，左顶枕叶可疑脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；左颞骨似低密度影不除外骨折；左顶颞部软组织肿胀；左肺多发斑片影考虑肺挫伤；左侧第1-7、9、10肋骨骨折，部分断端错位；左锁骨及肩胛骨骨折；左侧胸腔少量积血。入院诊断：颅脑外伤性意识障碍；左上肢神经损伤。入院后经行锁骨骨折切开复位内固定术+肩胛骨切开复位内固定术+肱骨干骨折切开复位内固定术+桡骨下端骨折切开复位内固定术等治疗。于12月20日出院转当地医院治疗。出院诊断：脑外伤性意识障碍，左上肢神经损伤，多发性损伤，脑挫伤，创伤性蛛网膜下腔出血，多发性肋骨骨折，锁骨骨折，左颞骨骨折，肺挫伤，胸腔积液，肺部感染。

2、南昌大学第一附属医院2018年5月17日人身伤害司法医学鉴定专家咨询意见书意见

1）左耳AC=58dB（高频下降，ABR=70dBnHL），右耳AC=25dB（ABR=60dBnHL）。2）左侧正中神经、尺神经、桡神经运动神经传导正常，尺神经波幅降低。左侧腋肌皮神经波幅降低，波形离散。刺激双侧正中神经所获F波：M波可，左侧F波出现欠佳，潜伏期正常。3）肺功能检测以中度限制为主的混合型通气功能障碍，肺弥散功能正常。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

自诉：头痛，有时用手抱头，记忆力下降，恶梦，易怒。呼吸困难，行走时气急明显。左上肢无力，不能上举。

体格检查：步入检查室，检查配合，能进行交谈。情绪低沉，性格散漫，注意力不集中，少语，能正确回答问题。头颅五官端正，双眼启闭正常，瞳孔等大等圆，光反射存在。双耳外耳道未见异常，左耳听力下降。颈软，左锁骨窝可见手术瘢痕，左侧胸廓及背部可见肩胛“フ”形和胸壁斜行手术瘢痕及手术胸腔引流口瘢痕，左侧胸廓可见畸形，部分胸廓塌陷改变。胸部压痛和挤压痛，以左侧为重。胸式呼吸受限。左侧锁骨窝、左上臂内侧和左前臂远端掌侧分别可见手术瘢痕。左肩关节活动时疼痛，外展和前屈上举困难；左肩关节活动范围：前屈上举80度，外展上举80度，内收20度，后伸20度，内旋40度，外旋40度，左肩部肌力4级；左肩关节活动功能丧失度60%。左肘关节活动范围正常，肘部肌力4级。左腕关节活动时疼痛，活动功能部分受限；左腕关节活动范围：腕背屈15度，腕掌屈30度，桡偏20度，尺偏40度，旋转功能部分受限，左腕部肌力4级；左腕关节活动功能丧失度45%。左手伸指正常，握拳部分受限，握力4级。右上肢活动功能正常，肌力正常。双下肢活动正常，肌力正常。

阅片所见

2017年11月9日伤后头颅CT片：右侧颞叶、枕叶、顶叶脑挫裂伤灶，左额部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血改变;左侧蝶骨岩部可见线样透亮影，左侧蝶窦积血。

2017年11月15日CT片：右侧颞叶、枕叶、顶叶脑挫裂伤灶部分扩大，伴有周围水肿影，右额部和左额颞部硬膜下积液。

2017年11月22日CT片：右颞叶脑挫伤灶并出血，周围伴水肿影，可见脑组织软化灶；右额部、左额颞部硬膜下积液明显。

2017年11月10日胸部CT片见左侧胸部多发肋骨骨折，部分错位畸形，左侧胸廓塌陷，左侧胸腔积血，左肺实变，右侧部分肺出血影；重建片见左侧第1-7肋、9-10肋骨折，其中部分肋骨为多段多处骨折，断端错位明显，伴左侧胸廓塌陷；左第11肋呈陈旧性改变。术后片见左侧胸部多发肋骨骨折行第3-7肋骨“肋骨固定器”内固定后改变，其中第4、5肋骨骨折行多段固定，左侧胸廓部分塌陷畸形改变。

2017年11月22日X光片见左锁骨中远段斜行骨折，左肩胛骨粉碎性骨折并部分移位，左肱骨中下段骨折并移位，左桡骨远端巴通氏骨折并移位改变；术后片见左锁骨骨折、左肩胛骨骨折、左肱骨骨折、左桡骨骨折分别行钢板螺钉内固定术后改变。

2018年3月8日复查片见左锁骨骨折、左肩胛骨骨折、左肱骨骨折、左桡骨骨折分别行钢板螺钉内固定术后改变，骨折端已基本愈合，左侧胸部多发肋骨骨折行肋骨固定器固定术后改变，左侧胸廓塌陷畸形愈合。

【分析说明】

根据现有鉴定材料，结合永修永正法医学司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为：

1、被鉴定人林某某多发复合伤，脑损伤，胸部损伤，多发骨折等，交通事故外力作用可致。

2、伤残等级鉴定

1）颅脑损伤：被鉴定人因脑外伤性意识障碍，脑挫伤，蛛网膜下腔出血入医院治疗。外伤当日头颅CT片可示其右侧颞叶、枕叶、顶叶脑挫裂伤灶，左额部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血;左侧蝶骨岩部骨折并蝶窦积血。伤后近2周，临床复片示其右颞叶脑挫伤灶并出血，周围伴水肿影，可见脑组织软化灶；右额部、左额颞部硬膜下积液明显。经治疗后已有6个月余，目前遗留头痛，记忆力下降，恶梦，易怒等不适。检查见情绪低沉，性格散漫，注意力不集中，少语。提示脑损伤后后遗症状存在。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.1.2之规定，评定伤残等级为十级伤残。（建议行脑智能损伤测定）。

2）听力下降：颅脑损伤，左侧蝶骨岩部骨折伴左侧蝶窦积血，提示存在左耳器损伤的病理基础。目前被鉴定人左耳听力下降，伤后半年左右，临床辅助检查提示其左耳听力为58dB，右耳听力25dB。尚未达到《人体损伤致残程度分级》标准所规定的伤残等级。

3）多发肋骨骨折：被鉴定人左侧胸部损伤，多发肋骨骨折。伤后次日临床摄片示其左侧第1-7肋、9-10肋骨折，其中部分肋骨为多段多处骨折，断端错位明显，伴左侧胸廓塌陷。术后摄见示其左侧胸部多发肋骨骨折行第3-7肋骨肋骨固定器内固定，其中第4、5肋骨骨折行多段固定，左侧胸廓部分塌陷畸形；并临床肺功能检测提示其限制性中度呼吸困难。根据《人体损伤致残程度分级》5.7.3.7、5.9.3.11并附则6.2等条款之规定，其胸部损伤综合评定为人体损伤七级残疾。

4）左锁骨骨折、左肩胛骨骨折和左肱骨骨折行手术治疗后，现左肩关节活动严重受限，丧失度在50%以上（尚未达75%）等。根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.9之规定，评定伤残等级九级。

左腕关节损伤，左桡骨远端“巴通氏”骨折行手术内固定治疗后。现左腕关节活动功能丧失在25%以上（尚未达50%）。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11之规定，评定伤残等级十级。

左上肢神经损伤，左上肢肌力下降；目前左上肢肌力4级。根据南昌大学第一附属医院肌电图显示：左侧尺神经、正中神经、肌皮神经均有不同程度损伤（左侧尺神经波幅降低。左侧腋肌皮神经波幅降低，波形离散。左侧正中神经F波出现欠佳。），目前伤后已6月余，左上肢神经功能未能完全恢复。根据《人体损伤致残程度分级》5.8.1.5之规定，评定伤残等级八级。

根据《人体损伤致残程度分级》附则6.2项条款规定，左上肢的损伤综合评定伤残等级八级。