广西金桂司法鉴定中心关于对李某交通事故伤残程度的法医临床鉴定案

李某（男，47岁）于2015年6月22日17时00分左右，在县道发生交通事故中受伤，伤后到医院治疗，已治疗终结。其自行委托鉴定中心鉴定为九级伤残、十级伤残，后法院为查明案件事实，委托广西金桂司法鉴定中心进行重新鉴定。

一、病历摘要

（一）第一家医院病历记载

李某，男，42岁。

入院记录：入院日期：2015年6月22日，主诉：车祸致左下肢疼痛、出血，活动受限4小时余。现病史：患者自述于今天下午16时00分左右，不慎与一辆货车发生车祸，无昏迷，随即出现左大腿、小腿疼痛，出血，活动障碍，疼痛呈持续性胀痛。无其他不适。伤后由木根镇卫生院予包扎伤口后，由中医院急诊科出车接回，给予拍片、输液、支具固定等处理，拍片提示：左侧耻骨上支骨折；左侧股骨骨折；左侧胫腓骨骨折；左踝关节、左足骨质未见异常。头颅CT检查示：右侧顶骨内外侧板低密度囊性病变，建议进一步检查。考虑治疗难度大，后呼我院120出车接回。专科情况：脊柱无畸形，活动正常。骨盆挤压及分离试验阳性。左大腿中段外侧见一长约15cm的挫裂伤伤口，深达骨面，大腿外侧肌肉纵劈裂，外翻外露，伤口渗血，股骨断端外露。左小腿中下段前内、前外、外侧见一斜型大挫裂伤伤口，长约18cm，宽约8cm，伤口内上方至内踝上约10cm处，外下方至左外踝下约3cm处，伤口深达骨面，小腿中下段胫前肌、踇长伸肌腱、趾长伸肌肌肉及肌腱外露挫伤；足背动脉断裂，缺损约5cm，左侧大隐静脉外露，管壁见挫伤。左腓浅神经及隐神经挫伤并断裂。左胫腓骨骨折端外露。左小腿下段后侧见一长约6cm挫裂伤伤口。

出院记录：住院日期：2015年6月22日，出院日期：2015年7月8日。诊疗经过：入院后急查术前相关检查，急诊行左大腿、小腿伤口清创术+左胫骨开放性骨折复位外固定架外固定术+左小腿神经血管肌腱探查术+左股骨髁上骨牵引术。术后完善相关检查，并予治疗。由创口大、渗液多，于2015年6月26日行左大腿、小腿伤口清创术+左股骨开放性骨折复位外固定架外固定术+左大腿、小腿伤口VSD负压吸引术。术后予对症治疗。术后复查DR示，左胫骨、股骨骨折端复位对位对线良好。出院时情况：患者精神好，生命征正常，骨盆挤压及分离试验阳性。左大腿及左小腿外固定固定，固定钉无松动。左大腿伤口渗液，有部分肉芽组织生长。左小腿伤口创面约20×10cm，创面缺损，创面胫腓骨骨折端外露，胫骨断端少部分稍变黑，肌腱外露，部分稍变黑，创面渗液。左大隐静脉外露部分变黑坏死。出院诊断：一、左大腿开放性外伤：1、左股骨干开放性骨折；2、左大腿皮肤软组织挫裂伤；二、左小腿开放性外伤：1、左胫腓骨下段开放性骨折；2、左足背动脉断裂并缺损；3、左大隐静脉外露并挫伤；4、左小腿隐神经、腓浅神经挫伤并断裂；5、左小腿胫前肌、踇长伸肌、趾长伸肌外露并挫伤；6、左小腿下段皮肤软组织严重挫裂伤。

（二）第二家医院病历记载

李某，男，45岁。

入院记录：入院日期：2015年7月8日，主诉：跌伤左下肢多处肿痛流血活动受限治疗后流脓半个月。现病史：患者自诉于2015年6月22日不慎与一货车发生车祸致伤左大、小腿，引起左大、小腿剧痛，肿胀，畸形，活动受限，大小腿均有伤口流血，伤后由家人送至当地医院就诊，给予输液治疗，行骨折复位外固定支架固定术，术后出现左大腿及小腿皮肤、软组织坏死，伤口感染，流脓，左小腿骨外露。现为求进一步治疗，逐至我院门诊就诊，患者要求住院治疗。专科情况：左大腿中下段前侧有外固定支架，大腿下段外侧有一个15cm×8cm肉芽创面，流脓，大腿疼痛，活动受限，左膝关节屈伸受限；左小腿肿胀，下段前、内外侧有21cm×13cm皮肤缺损创面，胫骨外露，创面有脓性分泌物渗出，疼痛，左踝关节屈伸活动受限，五趾感觉、血运正常，五趾背伸受限。

出院记录：住院日期：2015年7月8日，出院日期：2016年4月22日。住院诊疗经过：入院完善检查，一期行创伤性左大腿皮肤缺损创面、创伤性左小腿皮肤缺损创面、左胫腓骨骨折术后感染切开病灶清除，左大腿创口二期缝合，左小腿创面VSD负压吸引安装术。二期行创伤性左小腿皮肤缺损，骨与肌腱外露创面，左胫腓骨骨折术后感染切开病灶清除，游离右股前外侧皮瓣及右小腿内侧皮瓣联合交腿修复左小腿创面及取植皮术。三期行左小腿创面交腿皮瓣修复术后皮瓣断蒂术。各伤口愈合。左大腿外固定支架已拆除。左股骨及胫腓骨骨折对位可，左膝、踝关节活动受限。出院情况：左下肢各伤口愈合。左大腿外固定支架已拆除。左股骨及胫腓骨骨折对位可，左膝、踝关节活动受限。出院诊断：1、创伤性左小腿皮肤缺损骨外露创面；2、创伤性左大腿皮肤缺损创面；3、左股骨、胫腓骨开放性骨折术后感染；4、左小腿及足部神经血管及肌腱损伤术后。

3、肌电图检查报告显示：报告时间：2017年7月19日，李某，男，1970年出生。诊断：MCV：左侧腓总神经运动单位电位未引出；右侧腓总神经运动传导速度正常；双侧胫神经运动传导速度正常，左侧波幅低平。

二、法医学检验

（一）基本过程

对李某（男，47岁）按《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）进行法医学临床检查。

（二）体格检查

李某跛行入室接受检查。查体：⑴神志清，对答切题，检查合作；⑵左大腿前侧有4个打钉瘢痕；⑶左大腿中段前外侧至小腿上段外侧有一28.8cm×0.5cm扩创瘢痕；⑷左小腿下段内侧经前侧至外侧有一14.0cm×11.0cm移植皮瓣成活区，前外侧至后侧有一13.7cm×2.5cm创伤瘢痕；⑸右大腿下段内侧有一9.0cm×5.0cm取皮瘢痕，中段前侧有一15.5cm×10.0cm取皮后植皮成活区，外后侧有一6.5cm×5.0cm取皮瘢痕；⑹右小腿下段前侧经内侧至后侧有一9.5cm×8.5cm取皮后移植皮瓣成活区；⑺左踝关节主动活动度：背屈00（健侧200），跖屈220→260（500）；⑻左足五趾主动活动度：拇趾跖趾关节背伸功能丧失、跖屈活动功能可，趾间关节活动功能丧失，第2-5趾主动活动可；⑼左膝关节被动活动度：屈950（健侧1250）；⑽髂前上棘至内踝尖距：左侧长78.2cm，右侧长79.0cm；⑾检查左膝关节活动时因疼痛有抵抗。

（三）阅片所见

阅2015年6月22日左股骨正位X线片（号：19***0）示：左股骨中段骨折。

阅2015年6月22日左胫腓骨、左足正侧位X线片（号：19***0）示：左胫腓骨下段骨折。

根据病历记载、神经肌电图、X线片示和本中心检验所见，被鉴定人李某因交通事故受伤致：⑴左下肢软组织并肌腱损伤；⑵左股骨中段骨折；⑶左胫腓骨下段骨折；⑷左腓总神经损伤，属实。医疗终结后，其左踝关节功能丧失96%；左足拇趾功能丧失100%，参照《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.6.10）条、第5.10.6.16）条之规定，上述损伤的后遗症已分别构成人体损伤九级残疾、十级残疾。被鉴定人李某因交通事故导致左大腿中段软组织裂伤，左股骨中段骨折，该损伤未累及左膝关节，无法认定左膝关节功能障碍与交通事故存在因果关系。

被鉴定人李某之伤残已构成人体损伤九级残疾、十级残疾（多等级残疾）。