临沂沂蒙司法鉴定所对交通事故受伤后死亡与交通事故关联性进行法医病理鉴定案例

2016年4月5日，邰某（男，47岁）在国道327线某路段因车祸受伤，伤后入当地县人民医院住院，即日转入某市人民医院住院，住院期间行骨折手术治疗、对症和支持等治疗，术后两个月于2016年6月4日死亡。事故处理过程中肇事双方对邰某死因发生争议，死者亲属认为系车祸致死，肇事方认为邰某系由于疾病原因死亡，与交通事故没有关系，故交警处理部门委托本所进行鉴定。

（一）病历资料审查、摘录

1、2016年4月5日10：00至4月5日13：00某县人民医院住院病历

入院时情况，邰某因“腰椎及四肢车撞伤疼痛流血1小时”入院。既往史：五年前腰部患肿瘤手术治疗。体格检查：神志清晰，一般情况可。腰背部局部肿胀，青紫，压痛，未触及骨擦感；右上臂有一长约1cm挫裂伤口，流血，肿胀，畸形，压痛，触及骨擦感；左手中指及小指分别有挫裂伤口，流血不止，压痛，未触及骨擦感；左足底五趾腹有一长约2cm弧形挫裂伤口，流血不止，压痛，未触及骨擦感，患肢远端血运及感觉良好。

治疗经过：行包扎固定后转院，转院时生命体征稳定。

出院诊断：右肱骨骨折、双足跖骨骨折、左手示指骨折、左手环指可疑骨折、四肢软组织挫裂伤、腰椎软组织挫伤。

2、2016年4月5日至2016年6月3日某市人民医院住院记录摘录：

入院时情况：邰某因“外伤后右臂疼痛、活动受限5小时”入院。既往病史：五年前腰部患肿瘤行手术治疗，近两年发现左腰部肿块复发生长并近期明显增大。查体：T36.60C,P102次/分，R20次/分，BP140/80mmHg。神志清晰，表情痛苦，发育正常，营养尚可，查体合作。右侧上臂局部疼痛、肿胀、畸形明显，骨擦感阳性，有骨擦音，活动受限，肢端感觉血运正常，右侧足部、左手皮肤挫裂伤口已缝合包扎，右侧踝关节内侧肿胀压痛，右足背动脉搏动正常，趾端血运正常，左足背感觉正常，足趾活动正常，左侧腰腹部有30×20cm质硬肿物，边界不清，局部皮肤有青紫，解压痛明显，四肢肌力正常。X线片示：右肱骨骨折，左侧多发趾骨跖骨骨折，右侧内踝骨折。

入院时诊断：右侧肱骨骨折，左侧多发趾骨、跖骨骨折，右侧内踝骨折，左手、右足软组织裂伤术后，横纹肌肉瘤术后复发。

诊疗经过：入院后完善常规术前检查，行右肱骨骨折切开复位钢板内固定术及右踝石膏外固定术，手术顺利，术后伤情恢复较好，一般情况维持稳定，患者于2016年6月3日22:40出现憋喘，呼吸困难，言语困难，冷汗淋漓症状，给予吸氧、心电监护，23:10出现心脏骤停，经抢救无效于23:30死亡。死亡原因：肺栓塞、呼吸循环衰竭。

死亡诊断：肺栓塞、呼吸循环衰竭、横纹肌肉瘤术后复发、多发骨折术后。

（二）法医学检验

1、检验方法：按照《法医学尸体检验规范》（SF/Z JD0101002-2015）对死者邰某进行检验。

2、尸体检验

（1）衣着检查：身着寿衣。

（2）尸表检验

一般情况：死者男性，尸长179cm，尸斑呈暗红色并伴有散在溢血点，分布于背侧，指压微褪，尸僵存在于全身。

头部：角膜清晰，瞳孔等大等圆，为0.6cm，口鼻腔及两耳道无异物。

躯干及四肢：右上臂前外侧有纵行14.5cm的手术疤痕，左腰腹部有硬块，右臀外侧有6×2.5cm范围的褥疮，右膝关节外上缘有横行7×0.5cm范围凹陷疤痕，局部未愈合，右胫前外侧有纵行30cm的陈旧性手术疤痕，右内踝上缘有3.5 cm的陈旧疤痕，右足背至踝关节上缘有散在不规则的20×1.5 cm的疤痕，局部未愈合。

（3）尸表解剖

主要所见：两肺有散在的大小不等的结节，呈灰白色，左肺动脉与肺门处有7×1.8 cm的条状灰白色组织，右肺动脉与肺门处有3×1 cm的条状灰白色组织，肝脏有散在灰白色结节，左下腹部有30×25 cm的瘤体样组织。双上肢及双下肢静脉内未见血栓样组织。

取病理组织送检。

（4）病理检查

心脏：大体检查：心脏重420 g，心脏大小10×10×6cm，表面光滑。右心房内膜光滑，壁厚0.2cm，右心房内见灰白色组织，大小2×1.5×0.3cm，质地脆；三尖瓣周径为9cm；右心室壁厚0.5cm，右心室乳突肌直径0.5cm，右心房内见灰白色组织，大小4×3×2cm，质地脆；肺动脉瓣灰白色；左心房内膜光滑，壁厚0.2cm；二尖瓣周径8cm，灰白色；左心室壁厚1.6cm，左室乳突肌直径0.6cm；主动脉瓣灰白色；左冠状动脉轻度狭窄。镜下检查：右心室侧壁肌层内见大片多形性胞质红染的肉瘤细胞，瘤细胞侵袭破坏周围心肌肿胀。部分心肌细胞空泡变性，心室肌纤维波浪状排列。左乳头肌纤维断裂；左心室、右心房内混合性血栓形成，右心室内肉瘤栓子形成；左冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅰ级。间质明显水肿。

肺脏：大体检查：左肺大小24×14×6cm，重980g，表面及切面暗红色，切面可见散在灰白色结节，大者0.9×0.6×0.5cm，小者0.4×0.3×0.3cm，下叶淤血较重；右肺大小23×13×7，重900g，表面及切面暗红色，切面见大量散在灰白色结节，大者1.5×1.5×1cm，小者0.4×0.4×0.3。镜下所见：肺内多发性结节由多形胞质红染的肉瘤细胞构成，恶性瘤细胞侵袭破坏肺组织，引起大片组织坏死；肺泡隔毛细血管扩张淤血，肺泡腔内有大量水肿液及脱落的上皮细胞。

肝脏：大体检查：肝组织15×9×5cm，重250g，表面光滑，切面暗红色，见1×1×0.8cm结节，质地脆，暗红色。镜下检查：部分肝组织被瘤细胞取代，肝窦高度淤血扩张。

喉及气管：大体检查：喉大小5×5×3.5cm，喉及气管黏膜轻度红肿。镜下检查：黏膜轻度淤血水肿伴灶状炎性细胞浸润。

左肺动脉内组织：大体检查：灰白色树根状组织，长3cm，最大直径0.8cm，质脆，切面灰白色。镜下检查：血栓由多形性胞质红染的肉瘤细胞构成。

腹部不规则肿物：大体检查：不规则组织大小10×8×5cm，灰白色红色，边界不清。镜下检查：瘤细胞奇怪形态，大小不一，胞质丰富红染，成弥漫性分布。

病理诊断：1）左下腹部腹后壁多形性横纹肌肉瘤；2）肺动脉栓塞症（系瘤栓所致）；3）两肺多形性横纹肌肉瘤转移；4）冠心病伴右心室侧壁横纹肌肉瘤转移；5）肝横纹肌肉瘤转移；6）喉及气管黏膜轻度淤血水肿。

根据本所尸体检验所见、病理学检查结果，结合送检病历鉴定材料，综合分析如下：

（一）死因分析

通过审阅病历记录，对邰某伤后诊疗过程概括如下：2016年4月5日，邰某因车祸受伤，入当地县医院经短时间治疗后转入某市级医院，检查诊断为：右侧肱骨骨折，左侧多发趾骨、跖骨骨折，右侧内踝骨折，左手右足软组织裂伤术后，横纹肌肉瘤术后。住院期间行右侧肱骨骨折切开复位内固定、右内踝骨折石膏外固定，并对症、支持治疗。手术顺利，术后伤情恢复较好，一般情况维持稳定。于伤后60日突然出现憋喘，呼吸困难，言语困难，冷汗淋漓症状，给予吸氧，心电监护等处置，抢救半小时后出现心脏骤停，经抢救无效死亡。医院最后诊断为：肺栓塞、呼吸循环衰竭、横纹肌肉瘤术后复发、多发骨折术后。死亡原因：肺栓塞、呼吸循环衰竭。

尸检和病理学检查所见：肺脏表面和切面见散在灰白色结节，肉眼观察大小不等，镜检为多形胞质红染的肉瘤细胞构成；双侧肺动脉、肺门处检出栓子，镜检亦为多形性胞质红染的肉瘤细胞构成。同时检见肺、心、肝等多发肿瘤转移灶。

综合上述材料分析，认为本案例有以下特点：(1)邰某有明确的外伤史：多处损伤、多发骨折，骨折行手术治疗，术前、术后生命体征稳定，术后病情稳定，伤情恢复尚好，其损伤为非致命性损伤；(2)其死亡系交通事故外伤后60天后发生，可排除损伤直接致死的原因；(3)病史记载邰某五年前腰部患有肿瘤并行手术，近两年其左腰背部肿块有复发生长并近期明显增大的表现，其“横纹肌肉瘤术后复发”诊断成立，说明其在本次外伤以前肿瘤复发已经发生，不是本次外伤所致；（4）尸体检验和病理检查证实左腰腹部肿块为横纹肌肉瘤，并已出现多器官转移，该病理变化说明在本次交通事故损伤之前其横纹肌肉瘤术后复发并肿瘤细胞已经发生转移，本次外伤不是其横纹肌肉瘤转移的主要原因；(5)邰某死亡的发生过程符合肺动脉栓塞猝死的表现，经病理检查，肺动脉栓子明确，系横纹肌肉瘤瘤栓，未检出其它栓子来源；(6)经尸体检验，未检出与交通事故损伤有关的其它致命性损伤。

据此，鉴定人认为：邰某死亡原因明确，系其横纹肌肉瘤栓子栓塞肺动脉后致呼吸循环衰竭引起猝死；其横纹肌肉瘤术后，本次交通事故损伤以前已经出现复发并转移，本次外伤不是致命性损伤，不是直接死因。

（二）伤病关系分析

首先，邰某的死亡系因横纹肌肉瘤栓子栓塞肺动脉后致呼吸循环衰竭而引起猝死，因此其所患疾病横纹肌肉瘤是死亡的主要原因。

其次，本次交通事故所致损伤，对邰某死亡在一定程度上所起的作用不能忽略：本次损伤致邰某多发骨折并行手术治疗，虽不是致命性损伤，但也是相对较重的损伤，损伤对其躯体、精神等方面的影响可直接致其机体机能下降、加速其原有病情进展；同时，其腰背部撞伤虽然不是腰背部横纹肌肉瘤复发转移的直接原因，但其间接作用不能排除，该部位肿瘤组织由于受到外力直接作用，或可诱发或加重肿瘤栓子进入血液的进程。故分析认为：本次交通事故损伤对其死亡的发生有诱发或促发作用，参与度可为轻微作用。

邰某系因其横纹肌肉瘤栓子致肺动脉栓塞后呼吸循环衰竭而死亡；本次交通事故损伤，对其死亡的发生有诱发或促发作用，参与度为轻微作用。