绍兴文理学院司法鉴定中心对交通事故后心肌梗死死亡的法医病理鉴定案

孙某，女，55岁，2017年10月7日因道路交通事故受伤，临床诊断：头皮裂伤，头部外伤，足开放性外伤，上肢开放性外伤（左），颈椎横突骨折，腰椎骨折。经住院治疗后好转并于2017年10月25日出院。2017年10月31日，孙某因“畏寒不适4天，突发胸闷气促伴胸痛3天”再次入院，当日病情加重，后经抢救无效于当晚死亡。孙某家属认为孙某死亡系交通事故所致，而肇事方认为孙某交通事故所致的颈椎横突骨折、腰椎骨折等均非致命伤，其死亡与交通事故无关。2017年11月9日，某交警支队委托绍兴文理学院司法鉴定中心对孙某的死亡原因进行法医病理学鉴定。

（一）尸表检查

尸长158cm，发育正常，营养可，全身皮肤未见黄染，口唇、指甲床稍发绀，冻尸已缓解，尸斑暗红色位于体背侧部未受压处。头发黑白，发长12.0cm，头颅无变形，枕部见一6.0cm×5.5cm肿胀区伴一3.0cm×2.0cm结痂，甲状腺无肿大，全身浅表淋巴结未及明显肿大。双眼球睑结膜、巩膜未见黄染，双侧结膜苍白，角膜轻度浑浊，双侧瞳孔圆形，直径5.0mm。口腔尚清洁，牙龈苍白，粘膜未见黄染，两侧鼻腔及两侧外耳道未见异常液体流出。左小腿下段后方、左内外踝及左足外侧见一13.0cm×6.0cm+16.0cm×6.0cm青紫肿胀伴局部皮肤擦伤结痂，左肘后见三处大小分别为2.0cm×1.0cm、1.0cm×1.6cm、1.0cm×1.0cm陈旧性瘢痕，右内踝、左肘内侧及左腕桡侧分别见一针痕。左、右胸廓对称，腹软，颈部皮下及肌肉无出血，胸、腹部皮肤及皮下未见损伤出血，四肢未及移位性骨折，外阴尚清洁，肛周见粪便。

（二）体腔检查

胸腔：各脏器原位，右肺下叶与膈肌粘连，左、右肺弹性回缩存在，右侧胸腔内见淡血性液体约20ml，左侧胸腔未见明显积液。 心包腔：心包前壁见泡沫样水肿，心包腔内未见明显积液，心包无粘连。腹腔：各脏器原位，腹壁脂肪厚4.0cm，肝脏下缘右肋弓下1.0cm，剑突下2.0cm，脾脏下缘未超出左肋弓。横膈高度平第5/6肋间，腹膜无粘连，肠系膜淋巴结未见明显肿大，腹腔未见明显积液。

（三）各个脏器检查

颅脑：颅骨未见明显损伤出血及骨折。全脑重1253g，脑表面脑回肿胀，脑沟变浅，大脑半球及左右侧脑室对称，脑室内未见出血，脑表面及各切面未见明显挫伤、出血坏死改变。镜检：蛛网膜及软脑膜疏松水肿，蛛网膜下血管扩张、淤血，未见出血；脑皮质神经元、胶质细胞水变性，白质疏松，实质血管部分扩张充血，部分空虚萎陷，周间隙扩大。

心脏：重436g，圆锥形，心外膜光滑，心内膜光滑，各瓣膜未见明显增厚及赘生物，左、右冠状动脉口见凝血，管壁硬化。各瓣膜周径依次为：二尖瓣7.8cm，主动脉瓣6.0cm，三尖瓣10.0cm，肺动脉瓣8.0cm，左室壁厚1.6cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚1.2cm。镜检：心外膜疏松，纤维组织、脂肪组织增多，左冠状动脉前降支、旋支管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅲ级；右冠状动脉管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅱ级；心肌间质水肿，血管淤血，肌间隙纤维组织增生，局部心肌细胞消失，左室壁见多发片状纤维瘢痕形成，亦可见片状心肌坏死区伴周边肉芽组织形成，近心内膜大片心肌嗜伊红染明显加深，部分细胞核消失；部分心肌细胞排列紊乱，部分心肌纤维断裂，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀，纵横纹模糊。

肺及气管：声门开放，气管、支气管内见少量泡沫液体。左肺重419g，20.0cm×9.0cm×5.5cm，右肺重733g，18.0cm×16.5cm×7.5cm，左、右肺灰褐色，表面尚光滑，质地均匀较实，切面灰红，挤压有泡沫样液体流出，左肺上下叶间局部粘连，右肺上中叶间局部粘连，左、右肺动脉主干通畅。镜检：肺胸膜疏松，肺间质、肺泡壁血管扩张瘀血，部分肺泡间隔断裂，相邻肺泡融合，各叶肺泡腔内见水肿液，局部细小支气管周见淋巴细胞聚集，黏膜不规则脱落。喉粘膜上皮部分脱落，粘膜下血管扩张瘀血，未见嗜酸性粒细胞。

肝：重1708g，大小25.0cm×13.5cm×9.0cm，被膜光滑，表面暗褐色，切面灰红，质地实，胆囊内胆汁充盈。镜检：被膜疏松，肝索细胞解离，肝窦淤血，小叶中央静脉扩张，管腔空虚，汇管区淋巴细胞浸润，肝细胞弥漫水变性，部分脂肪样变。

脾：重331g，14.5cm×9.0cm×4.5cm，灰褐色，表面略皱缩，质地实，切面灰红。镜检：被膜致密展平，红、白髓分界尚清，脾窦含血。

肾：左肾217.5g，12.0cm×6.0cm×5.0cm，右肾189g，11.0cm×7.0cm×4.0cm，被膜易分离，表面光滑，切面灰红色，皮髓质界尚清，肾盂、肾盏粘膜光滑。镜检：肾外膜疏松，肾小管上皮细胞弥漫水变性，肾小球、间质血管淤血，部分肾小管自溶，部分肾小球纤维化玻璃样变。

肾上腺：质地均匀较软，切面金黄色，镜检：皮质疏松，各带细胞水变性，部分细胞自溶。

胰腺：重95.5g，质地均匀较软，切面灰白色，未见明显出血、坏死病变，镜检：被膜疏松，腺小叶部分自溶，未见明显炎症及出血坏死改变。

胃：胃粘膜、浆膜面光滑，未见明显坏死溃疡灶，镜下：各层疏松水肿，未见明显出血坏死改变。

甲状腺：重32.g，质地软，可见多发结节状改变，切面灰褐色，见多个囊肿样改变，内见胶冻样物，左侧最大为1.0cm×1.2cm，右侧最大为1.3cm×0.8cm，镜检：被膜疏松，滤泡上皮细胞增长，呈结节状，滤泡内胶质充盈，可见吸收空泡，部分滤泡肿大，局部纤维组织增生。

（四）法医病理学诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉管壁粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ级，右冠状动脉管壁粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ级）伴左室壁心肌梗死，心脏肥大（重436g，左室壁厚1.6cm，右室壁厚0.4cm），心肌细胞水变性；

2.脑水肿；

3.肺淤血、水肿，肺气肿；

4.肝淤血，部分肝细胞脂肪样变；

5.肾小管上皮细胞水肿，部分肾小球纤维化玻璃样变；

6.脾淤血；

7.胰腺部分自溶；

8.双侧结节状甲状腺肿；

9.胃、肾上腺未见明显异常；

10.枕部肿胀伴表皮结痂，左小腿下段后方、左内外踝及左足外侧青紫肿胀伴局部皮肤擦伤结痂，左肘后陈旧性瘢痕，腰2、4椎体骨折。

尸检及组织病理学检查见心脏肥大（重436g，左室壁厚1.6cm，右室壁厚0.4cm），左冠状动脉管壁粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ级，右冠状动脉管壁粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ级，符合冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理诊断；另见肌间隙纤维组织增生，局部心肌细胞消失，左室壁见多发片状纤维瘢痕形成（符合陈旧性心肌梗死表现），亦可见片状新近梗死区伴肉芽组织形成，近心内膜大片心肌嗜伊红染明显加深，部分细胞核消失，提示心肌缺血；组织学检查见多脏器瘀血，说明死前存在急性循环功能障碍。心肌梗死可致心脏收缩功能严重受损，导致心力衰竭死亡。

尸检口鼻部、口腔黏膜、颈部未检见机械性窒息损伤表现，未检见高低温损伤及电流损伤征象；取心血进行毒化检验，未检出常见安眠药、常见有机磷农药和常见鼠药，可排除上述毒物中毒致死。

被鉴定人孙某2017年10月7日交通事故受伤，但无心脏受损及循环障碍的改变，说明本次交通事故外伤并未直接损伤心脏。故孙某心肌梗死系冠状动脉粥样硬化心肌严重缺血缺氧所致。组织学检查见心肌梗死区大片肉芽组织形成，提示心肌梗死发生时间大概在机体死亡前2-3周，即孙某本次交通事故外伤后不久即发生心肌梗死，在时间上存在相关性。本次交通事故外伤虽未直接损伤心脏，但交通事故外伤后机体紧张、恐惧、疼痛等可使交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，心率加快、心肌耗氧量增加，可进一步加重心肌缺血缺氧。

综上，被鉴定人孙某系在自身冠状动脉粥样硬化的基础上，交通事故使心肌缺血缺氧进一步加重，最终导致心肌梗死死亡；本次交通事故与心肌梗死之间存在一定的因果关系（诱因形式）。

被鉴定人孙某系在自身冠状动脉粥样硬化的基础上，交通事故使心肌缺血缺氧进一步加重，最终导致心肌梗死而死亡；本次交通事故与心肌梗死之间存在一定的因果关系（诱因形式）。