宜春赣西精神病学司法鉴定所对李某精神状态、伤残等级及护理依赖程度法医精神病鉴定案

2014年12月20日，李某（男，18岁）在傍晚放学步行过马路时被一出租车撞倒,被送入萍乡市第二人民医院等住院治疗。出院后家属反映其有失忆、少语、生活不能自理等异常,故萍乡市湘东区148法律服务所委托宜春赣西精神病学司法鉴定所对其进行法医精神病鉴定。

检验方法：《阅卷方法（自编）》、《精神障碍者司法鉴定精神检查规范（SF/ZJD0104001-2011）》。

（一）书证材料摘要

1.萍乡市某人民医院出院记录（住院号：XXXXX）记载：李某于2014年12月20日因“头部外伤后约1小时，伴昏迷、右侧鼻腔流血、四肢运动差”入院，查体：神志模糊，GCS评分4分。头颅CT：左侧基底节脑挫伤、脑内血肿、脑室出血。入院后予以抗癫痫、降颅压、促醒、防感染、护胃、止血、保护脑组织等对症支持治疗，2014年12月21日03：40因复查CT提示颅内血肿增大，故予急诊在全麻插管下行开颅血肿清除+去骨瓣减压及侧脑室引流术，术后予以止血、防感染、降颅压、催醒、防癫痫、护胃、化痰、营养脑细胞和神经、扩张脑血管、疏通微循环等对症支持治疗，2014年12月25日行气管切开术，术后继续给予上述治疗并行肢体功能康复、保护肝功能、维护水电平衡等综合治疗，2015年01月13日因并发脑积水而在全麻插管下行脑室腹腔分流术，术后予以止血、防感染、催醒、营养脑细胞和神经、疏通微循环、肢体康复、营养支持等综合治疗。住院150天出院，出院诊断：一）急性特重型内开放性颅脑损伤：1）原发性脑干伤；2）弥漫性轴索损伤；3）左侧基底节脑挫伤、脑内血肿；4）脑室出血；5）右额颞顶叶、左颞叶脑挫裂伤；6）外伤性蛛网膜下腔出血；7）颅底骨折；8）头皮血肿；9）右侧颜面部软组织挫伤；10）继发性癫痫；11）脑积水；二）：1）双肺挫伤；2）右侧血胸；3）吸入性肺炎；4）右上肺不张；三）：1）颈2椎体骨折、寰枢关节半脱位；2）颈2-4颈髓挫伤；3）右耻骨上支骨折；4）右肩胛骨喙突骨折；5）右内踝骨折；6）右股骨下段、胫骨上段骨挫伤；7）右膝前交叉韧带损伤；8）右膝关节积液；9）右膝关节半月板损伤；10）全身多处软组织挫伤、皮肤擦挫伤；四）：1）腹腔积液；2）胆囊结石；五）心脏钝挫伤。出院时情况：神志清楚，精神饮食可，大小便自解，诉头痛、头晕，右膝关节疼痛，右侧肢体运动差，可扶着下床活动，睡眠差，智力、反应、记忆力较常人差，可言语，有不全失语，语速快时有含混不清，对部分物体名称不能称呼，情绪时低落，焦虑，行为退缩，不愿见人，不出门，右上肢近端肌力Ⅱ级，远端Ⅰ级，右下肢近端肌力Ⅲ级，远端Ⅰ级，左侧肢体肌力正常。

2.湘雅某医院出院记录（住院号：XXXXXXX）记载：李某于2015年05月18日因“头部外伤致言语含糊及右侧肢体活动障碍5月”而入院。查体：神清，精神可，言语含糊，2014年12月20日萍乡市二医院CT示1）左侧基底节脑挫伤；2）脑室脑出血；蛛网膜下腔出血，入院后予以营养神经、护脑、抗癫痫等对症治疗，并予针刺、闪罐、中频、偏瘫肢体综合训练、高压氧等康复治疗，住院359天，出院诊断：一）急性特重型内开放性颅脑损伤术后：1）原发性脑干损伤；2）弥散性轴索损伤；3）左侧基底节脑挫伤、脑内血肿；4）脑室出血；5）右侧颞叶脑挫伤；6）外伤性蛛网膜下腔出血；7）颅底骨折；8）头皮血肿；9）继发性癫痫；二）双肺挫伤；三）：1）颈2骨折；2）颈2-4颈髓挫伤；3）右膝前交叉韧带损伤；四）心脏钝挫伤。出院时情况：神清、精神可，言语含糊，记忆力减退，计算力减退，右上肢活动改善，右手指稍能屈曲，不能伸直，蹲起功能稍差，步行欠稳，食欲、睡眠可，大小便正常，右侧上肢肌力3级，右手肌力1级，右下肢肌力4级，右侧肌张力增高，跟腱、膝腱反射亢进，左侧肢体肌力肌张力正常。

3.某医院出院记录（住院号：XXXXXX）记载：李某于2016年05月07日因“脑外伤术后颅骨缺损1年半”入院，体查：神志清楚，慢性病容，记忆力、定向力、智力差，2016年05月12日行颅骨修补术，术后予抗炎、护脑、护胃等对症和支持治疗，住院10天出院，出院诊断：颅骨缺损（左侧额颞缺损）、手术后状态（脑外伤、脑室腹腔分流术后）。出院时情况：神志清楚，一般情况可。

4.某医院出院记录（住院号：F04755）记载：李某于2016年05月23日因“外伤后右侧肢体运动障碍1年余”入院，神志清楚，认知能力下降，右上肢屈曲，右下肢画圈步态，入院后经护脑、营养神经、抗癫痫药物治疗，同时认知训练、运动治疗、作业治疗、针灸及高压氧治疗，住院603天好转出院，出院诊断：一）重型颅脑外伤：1）右侧偏瘫；2）认知功能障碍；二）继发性癫痫。出院时情况：神清，记忆力、计算力仍较差，右上肢仍有运动障碍，共同运动模式，右上肢屈肌张力3级、下肢伸肌张力2级。

5.被鉴定人李所在的萍乡市湘东区白竺乡柘村村委会书证材料摘录：李某伤前身体健康，活泼、聪明、勤劳、爱学习，喜欢与人交流，车祸后走路不稳，说话不清，生活起居不能自理，一直都在湖南湘雅医院治疗，父母亲全部放弃工作租房照顾他。

6.被鉴定人李某的父亲李某某等书证材料摘录：李某自幼聪明勤劳，学习认真，为人友善；车祸后脑子混沌，有时傻笑，走路摇晃，言语含糊，吃饭不知多与少，给多少就吃多少，穿衣困难，洗澡要协助，如果让他自己弄不是磕碰着就是一团糟，经常是衣服裤子残留污渍，需要经常换洗，一直服用抗癫痫药，经常见他发作，身体强直抽搐。

7.被鉴定人李的邻居李某某、李某某、陈某某等书证材料摘录：李某伤前身体健康，聪明、品学兼优，饮食、睡眠、起居均良好，同学、邻里关系和睦，伤后熟人都不认识了，整天沉默寡言，精神抑郁，从不与他人交流，日常生活都不能自理，简单的加减法都无法计算，别人刚说的话无法记住，更不能理解，走起路来摇摇晃晃，完全丧失劳动能力，有时还会出现意识丧失、四肢抽搐等异常表现。

8.某市公安交警支队某大队道路交通事故认定书【湘公交认字[2014]第XXX号】记载：李某在此次事故中无责任。

（二）鉴定检查

1.精神检查：被鉴定人李某神志清楚，貌龄相符，仪表欠整洁，由家属搀扶步入检查室，入室后能安静落座。接触交谈欠合作，目光能与检查人员对视，口齿不清，听不太清说的内容。对检查者的问话和家人的关心有情感流露；在其身体后拍手发出声音，可见有扭头等反应；叫名字会将目光转视看着检查者；能理解简单的语言，能执行检查者的简单要求，如检查者要求站起、坐下、握手等。将其右手上抬脸部有痛苦表情，左手也抬不起，要其头往左边转动无反应，情感反应平淡，未见焦虑、恐惧、欣快、愤怒等情感反应，意志活动明显减退，主动动作明显减少，也无主动要求。

2.体格检查：神志清楚，心肺无异常，肝脾不肿大，右手指变形，右脚只能脚尖着地用力，右上肢屈肌张力3级、下肢伸肌张力2级。

3.心理测验：成人智残评定量表：总分15分，示重度智残。

4.精神障碍日常生活自理能力量表：总分：55分，示大部分护理依赖。

5.辅助检查：心电图：正常；脑电图、脑地形图：正常；头颅CT：颅脑外伤术后改变：左侧颅骨部分骨质缺如、左侧额颞叶脑软化灶形成并局限性脑萎缩、脑积水。

评定标准：《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版），CCMD-3》及《人体损伤致残程度分级（两院三部-2016）》及《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）标准》。

1.萍乡市某人民医院出院记录反映：李某于2014年12月20日因“头部外伤后约1小时，伴昏迷、右侧鼻腔流血、四肢运动差”入院，查体：神志模糊，GCS评分4分。头颅CT：左侧基底节脑挫伤、脑内血肿、脑室出血，住院150天出院，出院诊断：一）急性特重型内开放性颅脑损伤：1）原发性脑干伤；2）弥漫性轴索损伤；3）左侧基底节脑挫伤、脑内血肿；4）脑室出血；5）右额颞顶叶、左颞叶脑挫裂伤；6）外伤性蛛网膜下腔出血；7）颅底骨折；8）头皮血肿；9）右侧颜面部软组织挫伤；10）继发性癫痫；11）脑积水等。湘雅萍矿合作医院出院记录反映：李某于2015年05月18日因“头部外伤致言语含糊及右侧肢体活动障碍5月”而入院，查体：神清，精神可，言语含糊，2014年12月20日萍乡市二医院CT示：1）左侧基底节脑挫伤；2）脑室脑出血；蛛网膜下腔出血，住院359天，出院诊断：一）急性特重型内开放性颅脑损伤术后：1）原发性脑干损伤；2）弥散性轴索损伤；3）左侧基底节脑挫伤、脑内血肿；4）脑室出血；5）右侧颞叶脑挫伤；6）外伤性蛛网膜下腔出血；7）颅底骨折；8）头皮血肿；9）继发性癫痫。中南大学湘雅医院出院记录反映：李某于2016年05月07日因“脑外伤术后颅骨缺损1年半”入院，体查：神志清楚，住院10天出院，出院诊断：颅骨缺损（左侧额颞缺损）、手术后状态（脑外伤、脑室腹腔分流术后）。中南大学湘雅医院出院记录反映：李某于2016年05月23日因“外伤后右侧肢体运动障碍1年余”入院，神志清楚，住院603天好转出院，出院诊断：一）重型颅脑外伤：1）右侧偏瘫；2）认知功能障碍；二）继发性癫痫等。说明被鉴定人李某此次车祸导致了明确的脑外伤，本次鉴定距其脑外伤有3年余时间，病情稳定。

2. 被鉴定人李某所在村委会、邻居及家属反映：李某伤前身体健康，活泼、聪明，为人友善，品学兼优，饮食、睡眠、起居均良好，同学、邻里关系和睦，车祸后脑子混沌，有时傻笑，整天沉默寡言，说话含糊不清，不认识熟人，走路不稳，饮食不知饥饱，有时还会出现意识丧失、四肢抽搐等异常，一直在服用抗癫痫药，现已完全丧失学习及劳动能力，日常生活起居全靠父母照料。说明被鉴定人李某车祸后的社会功能有严重受损。

3.精神检查：意识清楚，接触交谈不合作，问话极少回答，对简单指令性动作能执行，检查无法深入。

4.其他检查：体格检查：右手指变形，右脚只能脚尖着地用力，右上肢屈肌张力3级、下肢伸肌张力2级。成人智残评定量表：总分15分，示重度智残。心电图：正常；脑电图、脑地形图：正常；头颅CT：颅脑外伤术后改变：左侧颅骨部分骨质缺如、左侧额颞叶脑软化灶形成并局限性脑萎缩、脑积水。

5.精神障碍日常生活自理能力量表：总分：55分，示大部分护理依赖。

综上所述，根据被鉴定人李某受伤前后的变化、本次精神检查的结果和其外伤程度以及外伤前后精神状态情况对照分析，依据《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》，诊断被鉴定人李某患有：脑挫裂伤所致重度器质性智能损害。依据《人体损伤致残程度分级（两院三部-2016）》评定被鉴定人李某的伤残等级为三级；依据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）标准》，评定被鉴定人李某目前为大部分护理依赖。

1、被鉴定人李某目前患有：脑挫裂伤所致重度器质性智能损害。

2、被鉴定人李某的伤残等级为三级。

3、被鉴定人李某目前为大部分护理依赖。