江西宜春司法鉴定中心对工伤骨折受害人伤残等级及后续治疗费用评定等进行法医临床鉴定案例

2017年12月19日被鉴定人王某因高处坠落受伤，当天入住XX骨科医院诊治。现委托江西宜春司法鉴定中心做人身损伤致残、“三期”及后续治疗费评定。

（一）病历摘要

XX骨科医院病历记录（住院号：1712269）摘录：

入院日期：2017年12月19日，出院日期：2018年04月23日。

入院情况：患者因摔伤致左膝肿痛伴活动受限2小时入院。血压170/ 120mmHg，一般情况可。

专科检查：左膝关节及小腿近端肿胀明显，左膝关节活动受限。左小腿近端压痛，可触及骨擦感、闻及骨擦音。足背动脉搏动可触及，远端血运感觉活动均正常。

辅助检查：门诊X线片示：左胫骨平台粉碎性骨折。

诊疗经过：入院后经相关检查，即送手术室在腰麻下行左胫骨平台粉碎性骨折切开复位+内固定术。左下肢疼痛好转后患者感觉腰部疼痛不适，不能坐，2017年12月23日给予查腰椎MAI片（号：33268）：示：胸12、腰3椎体压缩性骨折并骨髓挫伤水肿。2018年3月30日腰椎CT（号：14949）检查所见：腰3椎体楔形变，前缘可见多条不同方向的骨折线。诊断：腰3椎体爆裂性骨折。

出院诊断：1、左胫骨平台粉碎性骨折；2、胸12、腰3椎体压缩性骨折并骨髓挫伤水肿；3、高血压病。

出院时情况：左小腿少许肿胀，膝关节后侧少许压痛，左膝关节伸直屈膝关节活动尚可。足背动脉博动正常，远端血运感觉活动均正常。术后第4个月复查X片示：左胫骨平台骨折，骨折对位良好，关节间隙可，骨折端见骨痂生长。

XX附属医院2018年4月19日对王某伤者所作人身伤害司法医学鉴定专家咨询意见书（第2018XXXXXX号）专家意见：胸12、腰3椎体压缩性骨折，轻度，压缩程度小于叁分之壹，骨折与所提供外伤时间（2017年12月19日）吻合。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》及案情对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

主述：左膝关节活动疼痛，扶拐活动时明显，腰部感不适。查体：神志清楚，应答切题。脊柱生理曲度存在，胸12、腰3棘突压痛，腰部各向活动稍受限。左膝及小腿前上段见长短不一的粗线状外科手术切口痕，左膝部及小腿少许肿胀，左膝关节后侧少许压痛，左膝关节屈曲活动部分受限（膝关节活动范围：左膝关节：屈曲85°，伸展5°；右膝关节：屈曲135°，伸展0°），目前左膝关节功能丧失40.7%。双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉博动正常，远端血运感觉活动均正常。

3. 阅片所见：

2017年12月19日XX骨科医院患者王某左膝关节DR（号：77750）及CT平扫+三维重建（号：13590）示：左胫骨近端粉碎性骨折累及胫骨平台，胫骨平台欠平整。

2017年12月20日左膝关节DR（号：77804）：左胫骨上段两侧见内固定钢板固定在位。

2017年12月23日XX骨科医院患者王某腰椎MRI检查（号：33268示）：胸12椎体上缘终板稍凹陷，终板面下横行条状异常信号，T2W1呈横行高信号；腰3椎体前上缘轻度变扁，椎体内异常信号， T2W1呈横行异常高信号，椎体前部压缩高度小于1/3。

2018年3月30日腰椎CT（号：14949）示：腰3椎体轻度压缩性骨折。椎体前部压缩高度小于1/3。

2018年04月19日XX附属医院（第2018041907号）“人身伤害司法医学鉴定专家咨询意见书”专家意见：胸12、腰3椎体压缩性骨折、轻度，压缩程度小于叁分之壹。骨折与所提供外伤时间（2017年12月19日）吻合。

根据委托方提供的现有病历资料、结合案情及本中心法医检验所见，作如下分析：

1、被鉴定人王某左胫骨平台粉碎性骨折、胸12、腰3椎体压缩性骨折系外力（如高坠）损伤所致。经审查相关病历资料及影像资料，损伤诊断明确，损伤事实清楚，应予以认定。

2、综合分析被鉴定人王某左胫骨平台粉碎性骨折、胸12、腰3椎体压缩性骨折等损伤治疗情况及目前检查情况，鉴定中心鉴定人员合议后，其左胫骨平台粉碎性骨折致膝关节功能部分丧失（目前左膝关节功能丧失40.7%）；胸12、腰3椎体压缩性骨折伤情，依据2017年01月01日开始实施的《人体损伤致残程度分级》（5.10.6）脊柱、骨盆及四肢损伤：第11项“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定，构成十（拾）级伤残。依据《人体损伤致残程度分级》（5.9.6）脊柱、骨盆及四肢损伤：第2项“一椎体并附件骨折，经手术治疗后；二椎体压缩性骨折”之规定，构成九（玖）级伤残。

3、被鉴定人王某左胫骨平台粉碎性骨折、胸12、腰3椎体压缩性骨折，根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（10.2.13.b）及（9.1.1）之规定及结合损伤临床治疗情况，其三期综合评定为：误工期180日、护理期90日、营养期60日。

4、被鉴定人王某左胫骨平台内固定在位，需择期再行手术拆除，同时需适当复查及康复治疗。依据赣司鉴协会字[2015]5号《法医临床鉴定若干问题执业指引》之规定，结合本地区医院实际情况，后续医疗费在壹万壹仟元酌定。

1、被鉴定人王某左下肢外伤后遗留左膝关节功能部分丧失构成十级伤残、二椎体压缩性骨折构成九级伤残。

2、被鉴定人王某误工期180日、护理期90日、营养期60日。

3、被鉴定人王某后续治疗费在壹万壹仟元酌定。