上高威正司法鉴定中心对周某胸腹部损伤程度伤残程度的法医临床鉴定案

被鉴定人周某(男、15岁)2018年1月7日晚上因被人用匕首刺伤躯体，先后入住XX医院及XX人民医院。急诊在全麻下行胃体、左膈肌破裂修补+左胸壁伤口清创扩创术+左侧胸腔闭式引流术+腹腔引流术+左臀部伤口清创缝合术，术后予监测生命征、吸氧、抗感染、止血、治酸、纠正低白蛋白血症及对症处理等。医疗已终结，当地法院部门委托上高威正司法鉴定中心，依据国家相关鉴定标准对周某的损伤程度、伤残等级进行鉴定。

（一）病历摘要

1.2018年01月19日XX医院出院记录，姓名：周某、男、15岁，住院号：0000200284，入院日期：2018年01月07日，住院12天。入院情况：患者周某，男，15岁，因“被刀刺伤致左季肋部疼痛、流血1小时”于2018-01-07入院。查体：神志清，左季肋部见一长约3cm伤口，边缘整齐，活动性出血,见食物残渣，见肠管及网膜外露。全腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。左上腹见一长约1 cm伤口，深达皮下，无活动出血。左臀部见长约1.5 cm伤口，伤口边缘整齐，见渗血，局部压痛。辅助检查：2018-01-07CT：1、左侧血气胸；2、左前上腹壁软组织挫裂伤，深达腹腔，部分腹腔结构外移；3、腹腔少量积血，积气，空腔脏器损伤可能性大，建议进一步检查排除脾脏及膈肌损伤。治疗经过：入院后予以完善术相关检查，急诊送手术室气管插管全麻下行胃体、左膈肌破裂修补+左胸壁伤口清创扩创术+左侧胸腔闭式引流术+腹腔引流术+左臀部伤口清创缝合术，术中见左季肋部见一长约3cm伤口，贯穿左侧膈肌，左边肋弓断裂，胃体见一约2*2 cm裂口，腹腔及左侧胸腔见大量胃内容物污染。左上腹见一长约1 cm伤口，深达皮下。左臀部见长约1.5 cm伤口，伤口边缘整齐，见渗血。术后予监测生命征、吸氧、抗感染、止血、治酸、纠正低白蛋白血症及对症处理等。出院诊断：1、开放性胸腹联合：胃体破裂；左侧膈肌破裂；左季肋部贯穿伤；左侧肋弓骨折；2、左腹壁、左臀部软组织裂伤。出院时情况：精神可，饮食睡眠可，诉腹部切口轻度疼痛。查体：左侧胸腔闭式引流管引流通畅，见少量淡黄液引流出，未见水柱波动。听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。腹部切口无红肿，未见分泌物，切口无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。左臀部伤口无红肿，未见渗血渗液，无压痛。出院医嘱：当地医院进一步诊治。

XX医院手术记录，姓名：周某、男、15岁

手术日期：2017-01-07       

术前诊断：1、开放性胸腹联合：左侧血气胸；左季肋部贯穿伤；腹腔脏器损伤；2、左腹壁、左臀部软组织裂伤；

术中诊断：1、开放性胸腹联合：胃体破裂；左侧膈肌破裂；左季肋部贯穿伤；左侧肋弓骨折；2、左腹壁、左臀部软组织裂伤

手术名称：胃体、左膈肌破裂修补+左胸壁伤口清创扩创术+左侧胸腔闭式引流术+腹腔引流术+左臀部伤口清创缝合术

手术者：李辉     第一助手：莫志永    第二助手：/

麻醉方式：气管插管全麻 麻醉医师：刘厚冬/赖景华

器械护士：刘文燕

手术经过：略

2.2018年02月05日XX人民医院出院记录，姓名：周某、男、15岁，住院号：18003106，入院日期：2018年1月19日，住院17天。入院情况：因“开放性胸腹联合伤术后12天”入院。查体：体温380C、呼吸20次/分、脉搏88次/分、血压110/55mmHg。神志清楚，第十一二肋骨间可见一长约5cm刀刺伤伤口，剑突下可见一长约10cm手术切口，左侧胸刀刺伤伤口斜上方现留一胸腹引流管，伤口斜下方可见一引流管切口，左侧臀部中央可见长约2cm刀刺伤伤口。治疗经过：入院后完善相关检查，给予对症支持治疗。出院诊断：1.胸腹联合伤术后（1.创伤性肋软骨骨折术后2.创伤性膈肌破裂修补术后3.创伤性胃破裂修补术后4.左侧臀部创伤术后）2.左侧脓胸3.肺部感染3.手术后胸腔积液。出院时情况：神志清楚，手术切口已拆线，胸管已拔除，愈合良好。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

被鉴定人周某由家人陪同自行步入本中心，神清，回答切题，生命体征平稳，头颅五官端正，检查合作。现伤者腹平软，无反跳痛，剑突下可见一纵形手术切口瘢痕，长11.0cm，左上腹见二处裂创瘢痕，分别长8.0㎝、1.0㎝引流切口瘢痕，左臀部见一长2.0 cm皮肤损伤痕，伤口、切口均已愈合。余体表未见明显异常。目前伤者左胸、腹部受伤部位稍感不适，四肢肌力、肌张力正常。

3. 阅片记录

XX医院2018年01月07日胸、腹部CT号168258片影像诊断：1、左侧血气胸；2、左前上腹壁软组织挫裂伤，深达腹腔，部分腹腔结构外移；3、腹腔少量积血，积气，提示空腔脏器损伤。2018年01月18日胸部CT号168373片（与2018.1.16比较）影像诊断：原胸、腹部外伤，左侧血气胸、膈肌、胃破裂修补术后；左前上腹壁软组织挫裂伤复查，左侧气胸较前减少，左侧胸腔积液较前减少，左肺下叶肺组织较前复张，余同前相仿。

根据现有鉴定材料，结合上高威正司法鉴定中心鉴定人检验所见，综合分析认为：

1.被鉴定人周某因外伤后，病史资料记载,患者因“被刀刺伤致左季肋部疼痛、流血1小时”于2018-01-07入院。查体：神志清，左季肋部见一长约3cm伤口，边缘整齐，活动性出血,见食物残渣，见肠管及网膜外露。入院后急诊行剖腹胃体、左膈肌破裂修补+左胸壁伤口清创扩创术+左侧胸腔闭式引流术+腹腔引流术+左臀部伤口清创缝合术等治疗。临床诊断：1.胸腹联合伤术后（1.创伤性肋软骨骨折术后2.创伤性膈肌破裂修补术后3.创伤性胃破裂修补术后4.左侧臀部创伤术后）2.左侧脓胸3.肺部感染3.手术后胸腔积液。根据送检临床病历资料、影像学检查资料审核，结合案情及并本中心阅片证实，被鉴定人周某于2018年1月7日因外伤致伤情况属,据此，本案有损伤基础，其诊断成立。其损伤应系受锐性外力作用所形成,与本次外伤存在直接因果关系。

2.依据《人体损伤程度鉴定标准》标准:被鉴定人周某因外伤致：⑴.胸腹联合伤术后:创伤性膈肌破裂修补术后符合5.6.2k) 膈肌破裂；创伤性胃破裂修补术后的损伤，符合5.7.2b) 胃、肠、胆囊或者胆道全层破裂须手治疗款规定，其损伤程度均已构成重伤二级。

3.依据《人体损伤致残程度分级》标准：被鉴定人周某因外伤致：⑴.胸腹联合伤术后:创伤性膈肌破裂修补术后.创伤性胃破裂修补术后的损伤；符合5.10.4.3) 胃、肠或者胆道修补术后款及5.10.4.4) 膈肌修补术后款规定，其伤残程度评定为二项十级伤残。⑵创伤性肋软骨骨折术后、左侧脓胸、肺部感染、手术后胸腔积液的损伤；其肋骨骨折未达6根以上及未行肺修补术,其损伤程度不构成伤残。

被鉴定人周某因外伤致膈肌破裂、胃破裂经手术治疗，构成重伤二级,其后遗症分别评定为十级、十级伤残。